外来患者票

E-2

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厚生労働省

中央社会保険医療協議会

入院・外来医療等の調査・評価分科会

令和６年度調査

入院・外来医療等における実態調査

かかりつけ医及びオンライン診療に関する意識調査（患者票）
◆

施設名、患者ＩＤをご記入ください。
施設名

患者ＩＤ

●このアンケートは、本日受診した患者さんまたは保護者の方に、かかりつけの医師機能及びオンライン診療等についてのご意見を
お伺いするものです。
●特に指定がある場合を除いて、回答日現在の状況についてお答えください。

問1

あなた（本日受診した患者さん）についてお伺いします。（回答日時点）

1-1

性別をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 男性
1-2

《回答欄》

2 女性
年齢をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 10歳未満

4 30歳代

7 60歳代

2 10歳代

5 40歳代

8 70歳代

3 20歳代

6 50歳代

9 80歳代以上

1-3

要介護認定についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 非該当

5 要支援１

9 要介護３

2 未申請

6 要支援２

10 要介護４

3 申請中

7 要介護１

11 要介護５

4 不明

8 要介護２

1-4

お住まいの都道府県をご回答ください。

1-5

定期的に通院している医療機関数をご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

《回答欄》

1 １か所

4 ４か所

2 ２か所

5 ５か所以上

3 ３か所

6 定期的に通院している医療機関はない

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