入2-7-B
《 3-8「03 保険医療機関外（屋外等）での単位数」で「１単位以上」の場合にご回答ください。》
3-9

該当する保険医療機関外（屋外等）での疾患別リハビリテーションについてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

移動の手段の獲得を目的として、道路の横断、エレベーター、エスカレーターの利用、券売機、改札機の利用、バ

1

ス、電車等への乗降、自動車の運転等、患者が実際に利用する移動手段を用いた訓練を行うもの
特殊な器具、設備を用いた作業（旋盤作業等）を行う職業への復職の準備が必要な患者に対し、当該器具、設備等を

2

用いた訓練であって当該保険医療機関内で実施できないものを行うもの
家事能力の獲得が必要である患者に対し、店舗における日用品の買い物、居宅における掃除、調理、洗濯等、実際の

3 場面で家事を実施する訓練（訓練室の設備ではなく居宅の設備を用いた訓練を必要とする特段の理由がある場合に限
る。）を行うもの

3-10

過去７日間に実施した検査の件数をご回答ください。
※検査を実施していない場合は、「０」を記入してください。

《回答欄》

01 検体検査（尿・血液等） ※オーダー単位

01

件

02 生体検査（超音波・内視鏡等）

02

件

03 Ｘ線単純撮影

03

件

04 ＣＴ・ＭＲＩ

04

件

3-11

入院前における貴院の入退院支援部門の関与の有無についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 あり

2 なし

3 不明

3-12

入院前の担当ケアマネジャーの有無についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり

問4
4-1

《回答欄》

2 なし

3 不明

患者の今後の見通し等についてお伺いします。
医学的な入院継続の理由等についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 医学的な理由のため、入院医療が必要である
2 医学的な理由のため、どちらかというと入院の方が望ましい
3 医学的には外来・在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない
4 現時点で具体的な退院日が決まっているため、それまでの間入院を継続している
《 4-1で「1 医学的な理由のため、入院医療が必要である」もしくは「2 医学的な理由のため、どちらかと
いうと入院の方が望ましい」を選択した場合にご回答ください。》
4-2

医学的な理由の詳細についてご回答ください。（最も該当する番号１つを右欄に記載）

1 急性期の治療を行っているため
2 急性期の治療は終了したが、継続的な入院治療が必要であるため
3 退院にはリハビリテーションが必要であるため
4 その他

■
12
246

《回答欄》