B-施設
《 12-4で
12-5

「15～16」を選択した場合にご回答ください。》

具体的に満たすことができない項目についてご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01

職員の配置

01

02

休日におけるリハビリテーションの提供

02

03

重症者の割合

03

04

入院時に重症者であった患者における退院時の日常生活機能評価又はFIMが一定以上改善した割合を満たせない
ため

04

05

自宅等に退院する割合

05

06

リハビリテーション実績の指数

06

07

FIMの測定に関する院内研修を年１回以上行うこと

07

08

口腔管理の体制

08

09

地域貢献活動への参加

09

10

GLIM基準による栄養状態の評価

10

11

その他

11

《 12-5で
＊ 12-6

「01」を選択した場合にご回答ください。》

満たすことができない職種について、具体的にご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01

医師

01

02

看護職員

02

03

看護補助者

03

04

理学療法士

04

05

作業療法士

05

06

言語聴覚士

06

07

社会福祉士等

07

08

管理栄養士

08

■ 12-7～12-8は、 貴院が令和６年11月１日時点で「回復期リハビリテーション病棟入院料５」を届け出ていた場合
にご回答ください。
12-7

今後の届出の意向についてご回答ください。（令和７年６月以降）
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1

回復期リハビリテーション病棟入院料１を届け出る予定

2

回復期リハビリテーション病棟入院料２を届け出る予定

3

回復期リハビリテーション病棟入院料３を届け出る予定

4

回復期リハビリテーション病棟入院料４を届け出る予定

5

現在の入院料を継続して届け出る予定

6

回復期リハビリテーション病棟入院料以外の入院料を届け出る予定

《 12-7で
12-8

「5」を選択した場合にご回答ください。》

届出予定の理由をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

01

重症者の割合を満たせないため

02

入院時に重症者であった患者における退院時の日常生活機能評価又はFIMが一定以上改善した割合を満たせない

《回答欄》

01

ため

02

03

自宅等に退院する割合を満たせないため

03

04

その他

04

■
15
80