入2-7-D
■ 2-20～2-28は、2-19で「04 中心静脈栄養」を選択した場合にご回答ください。
2-20

中心静脈栄養開始の契機についてご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 患者本人の希望

01

02 家族の希望

02

03 転院を行うため※１

03

04 腸管安静等のため

04

05 他に代替できる栄養経路がない

05

06 その他

06

※１

転院してくるため他院で挿入した場合と、転院するため自院で挿入した場合を含む。

2-21

日目

中心静脈開始からの経過日数（転院前から開始している場合は通算の日数）をご回答
ください。不明の場合は「０」とご回答ください。

2-22

カテーテル関連血流感染症発症の有無（入院時からの履歴）についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり
2-23

《回答欄》

2 なし
中心静脈栄養を継続している理由をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 患者本人の希望

01

02 家族の希望

02

03 転院を行うため※１

03

04 腸管安静等のため

04

05 他に代替できる栄養経路がない

05

06 その他

06

※１

（再掲）転院してくるため他院で挿入した場合と、転院するため自院で挿入した場合を含む。

2-24

中心静脈カテーテル抜去の見込みについてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 近日中に抜去予定

4 1～3以外で退院時に抜去予定

2 半年以内に抜去予定

5 抜去できる見込みなし

3 半年以上後に抜去予定
2-25

入院中の嚥下機能評価の有無をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり
2-26

2 なし
嚥下機能障害の有無をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり
2-27

《回答欄》

《回答欄》

2 なし
入院中の嚥下リハビリの有無をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 あり

《回答欄》

2 なし

《 2-27で「1 あり」を選択した場合にご回答ください。》
2-28

入院中の嚥下リハビリについて、１週間あたりの平均介入回数を実施時間別に
ご回答ください。（該当がない場合、「０」でご回答ください。）

《回答欄》

01 30分未満

01

回/週

02 30分以上

02

回/週

■
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