入2-7-D
2-8

認知症高齢者の日常生活自立度についてご回答ください。
（下表の分類に従って該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 自立

3 Ⅱａ

5 Ⅲａ

7 Ⅳ

2 Ⅰ

4 Ⅱｂ

6 Ⅲｂ

8 Ｍ

【認知症高齢者の日常生活自立度】
ランク

判定基準

見られる症状・行動の例

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的に

Ⅰ

ほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅱ

多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
Ⅱａ

家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。

Ⅱｂ

家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまで
できたことにミスが目立つ等
服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応などひとり
で留守番ができない等

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅲ

見られ、介護を必要とする。
着替え、食事、排便・排尿が上手にできない・時間がかかる
Ⅲａ

日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、
大声・奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等

Ⅲｂ

ランクⅢａに同じ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅳ

頻繁に見られ、常に介護を必要とする。

M

2-9

夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

ランクⅢに同じ

著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に

専門医療を必要とする。

起因する問題行動が継続する状態等

障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）についてご回答ください。
（下表の分類に従って該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 自立

3 Ｊ２

5 Ａ２

7 Ｂ２

2 Ｊ１

4 Ａ１

6 Ｂ１

8 Ｃ１

9 Ｃ２

【障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）】
何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
生活自立

ランクＪ

１

交通機関等を利用して外出する

２

隣近所へなら外出する

屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
準寝たきり

ランクＡ

１

介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する

２

外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている

屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ
ランクＢ
寝たきり

車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う

２

介助により車椅子に移乗する

１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する
ランクＣ

2-10

１

１

自力で寝返りをうつ

２

自力では寝返りもうたない

身体障害者（肢体不自由）の等級についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

1 不明

3 １級

5 ３級

7 ５級

2 非該当

4 ２級

6 ４級

8 ６級

2-11

9 ７級

障害支援区分（障害程度区分）についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 未申請等

3 不明

5 区分２

7 区分４

2 非該当

4 区分１

6 区分３

8 区分５

9 区分６

■ 2-12・2-13は、当該患者が超重症児（者）・準超重症児（者）の場合にご回答ください。

■
278

《回答欄》