入2-8-D

D-4

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厚生労働省

中央社会保険医療協議会

入院・外来医療等の調査・評価分科会

令和６年度調査

入院・外来医療等における実態調査

退 棟 患 者 票（D）
施設ＩＤ：

病棟ＩＤ：

患者ＩＤ：

■ 「入院患者票（ D ）」の対象者のうち、調査基準日（11月～12月の間で、貴院にて任意で設定した調査開始日）に
入室していた病棟から30日以内に退出（退棟・退院）した場合に限り、本調査票へご記入ください。

問1

患者の基本情報についてお伺いします。

1-1

性別をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 男性

《回答欄》

2 女性

1-2

生年月をご回答ください。

1-3

入院、入棟年月日をご回答ください。

西暦

年

月

《回答欄》

01 入院年月日

01

西暦

年

月

日

02 入棟年月日

02

西暦

年

月

日

1-4

退棟、退院年月日をご回答ください。

《回答欄》

01 退棟年月日

01

西暦

年

月

日

02 退院年月日

02

西暦

年

月

日

問2
2-1

退棟もしくは退院時の状況についてお伺いします。
入退院支援加算等の算定状況についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

1 入退院支援加算１ 算定あり

3 入退院支援加算３ 算定あり

2 入退院支援加算２ 算定あり

4 入退院支援加算１～３ 算定なし

《回答欄》

《 2-1で「4」と回答した場合にご回答ください。》
2-2

*入退院支援加算１～３が算定無しとなった理由は何ですか。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 退院困難な要因を有していなかった

01

02 入院後７日以内に退院困難であることを抽出できなかった

02

03 規定の期間内に退院支援計画を作成することができなかった

03

04 多職種の共同カンファレンスが行えなかった

04

05 その他

05

■
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