は必ず全ての薬剤をプランに含めなければなら

外来薬剤給付単独プランで従来のメディケア加入

ない。

者あるいはメディギャップを有していた人向けのもの

・各薬効群・クラスから最低 2 種類の薬剤が選択

である。一方、処方薬剤給付つきメディケア・アドバ

可能でなければならない。

ンテージプラン（MA-PD）は医療給付と処方薬剤給

・ 全米で効能が認められている指定薬は必ず収

付が包括的に提供されるものである。いずれのプラ

載しなければならない。

ンも任意加入で、月間保険料、給付対象薬剤の種

・ フォーミュラリー（医薬品集）への収載薬を変更

類や範囲、メールオーダーサービスの利用可否、

する場合は、加入者に対して必ず 6 ヶ月の事前

利用できる薬局などはプランにより異なり、年に 1

通告をしなければならない。

度、プランの変更が可能である。

また、製薬企業による適応外使用（Off-Label

（エ）その他：メディケアを補うプラン 1）、13）

Use）の拡大を目的としたプロモーション活動がない

メディギャップ：メディケアの加入者を対象として、メ

かどうかもチェックの対象となる。一般に、適応外使

ディケア給付を受ける際に発生する自己負担分を

用や治験等の研究目的で薬剤を使用した場合は

補完給付するために民間保険会社などが提供して

保険償還されない。ただし、適応外使用について

いる保険である。カバーされる範囲や保険料は地域

は、公的に認められたものに限り保険償還される。

によって異なる。種類はプラン A～N と 14 種類用
意されており、H、I、J の各プランには処方薬剤給付

パート D で給付する薬剤価格は、製薬企業と各

が含まれている。

保険者が交渉し、その結果に基づいて保険者がフ
ており、給付薬剤の決定や価格交渉のプロセスに

② メディケイド（Medicaid）1）、14）
ア. メディケイドの概要

政府が直接介入することは禁じられている。また、

連邦政府のガイドラインに準拠して州政府が運営し

米国食品医薬品局（FDA：Food and Drug

ている。州政府と連邦政府の歳入を財源とし、各州

Administration）と同様に、連邦・州両政府関係者

の 1 人あたり平均所得と全米平均の格差を考慮し、

は、薬剤ごとの薬価算定根拠について、製薬企業

連邦政府が 60.2～84．5％15）を負担している。受給

に対して開示を請求することはなく（むしろ禁止され

対象は基本的に、①子供がいる低所得世帯、②補

ている）、企業側にも開示義務はない。ただし、各保

足的保障所得（SSI：Supplemental Security Income）

険者はフォーミュラリーの内容や設定方法について

受給者、③医療困窮者（医療費の控除によって所

メディケア&メディケイドサービスセンター（CMS）の

得が州の貧困レベル以下になる者）などである。

ォーミュラリーへの収載薬剤の選定を行うことになっ

審査・承認を受ける必要があり、製薬企業などから

基礎的な給付内容は、入院・外来診療、医師診

受けたリベート額、給付した処方薬剤の種類、加入

療、臨床検査、レントゲン検査、歯科診療、21 歳以

者 1 人あたりの平均薬剤費、高額薬剤を使用した

上のものの看護施設への入所、看護施設サービス

加入者に関する情報などのデータを四半期ごとにメ

需給資格者への在宅ケアサービス、看護・助産師

ディケア&メディケイドサービスセンター（CMS）に報

サービスなどで、オプションとして薬剤給付などが含

告することになっている。

まれている。なお、受給資格、給付の種類や範囲、
給付額等は各州で異なっている。

（ウ）パート D プランの内容

1）、12）

パート D における処方薬剤給付のプランには、
外来薬剤給付つき単独プラン（PDP）と処方薬剤給

イ. メディケイドにおける薬剤給付概要

付つきメディケア・アドバンテージプラン（MA-PD）の

2021 年のメディケイド加入者数は約 8,662 万人

2 つがある。外来薬剤給付つき単独プラン（PDP）は

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