直接交渉して価格やリベートを決定し、その価格に

入価格（AAC）を調査することによって償還価格を

基づいて、最終的な受給者負担が設定される。従

得ることも可能であるが、全米の NADAC（National

って、政府はあらゆる価格交渉に直接関与していな

Average Drug Acquisition Cost）を活用、あるいは平

い。その理由は、メディケア近代化法（MMA：

均卸売購入価格（AMP）をベースに使用することも

Medicare Modernization Act）においてパート D の

可能である。

給付に言及している規定（Medicare Prescription
Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003,

② 薬剤償還上限額（FULs）の設定

H.R.1,Public Law 108-173, Sec.1860D-11（i）

連邦政府が拠出するメディケイドコストを下げるた

“NON- INTERFERENCE”“clause）46）の中に、①政

めに、2005 年 2 月に財政赤字削減法（DRA：

府が直接製薬企業と価格交渉を行う、②民間保険

Deficit Reduction Act）が制定された。その中で、ジ
ェネリック医薬品が存在する薬剤の薬剤償還上限

会社と製薬企業の間の価格交渉に関与する、③保
険会社のフォーミュラリー構築に関与する、などの

額（FULs）の算定に使用する価格基準を AWP

行為をよしとしない、あるいはそれを禁止する文言

（Average Wholesale Price）とした。米国内において
販売されているマルチプルソースの医薬品（ジェネ

が明記されているからである。

リック医薬品が存在する先発医薬品及びジェネリッ
パート D の総合的な評価は高い。加入者の満足

ク医薬品）に対する薬剤償還上限額（FULs）の設定

度は高く、政策としては成功しているとの認識が一

方法は、治療上同等と評価された各薬剤の処方量

般的である。しかし、いくつかの問題点が指摘され

に基づく加重平均卸売購入価格（AMP）の 175％

ており、主な論点は、カバレッジ・ギャップ「いわゆる

45）

に統一されている。

ドーナッツホール」の存在と医薬品の価格水準であ
➂ メディケイドリベート（強制リベート）19）

る。保険会社が製薬企業から得ているリベートは、

メディケイドリベートは、1990 年に制定された予算

一部「保険料の引下げ」という形で加入者へ還元さ
れるが、薬剤自体の価格は変わらないため、ドーナ

調整法（OBRA’90：The Omnibus Reconciliation Act

ッツホール（免責枠）に入っている加入者は、高い

of 1990）によって創設された。当時の議会は、メディ
ケイドは最も経済的に恵まれない人のための救済

薬剤を全額自費で購入しなければならない。その

策であることから、最低価格（BP）を獲得する必要が

購入額は製薬企業へ入り、その一部がリベートとし

あるとの認識で一致した。そこで、最低価格（BP）を

て保険会社に還元される。つまり、より重症な高齢

獲得する手段として、連邦政府は、薬剤償還上限

患者が、軽症あるいは健常な加入者の保険料を一

額（FULs）を闇雲に下げるのではなく、リベートを採

部「肩代わり」するような構図になっているとの指摘

用することを決定した。その主な理由は 2 つある。1

がある。

つは、各州政府が有する、保険償還価格を設定で
（3) メディケイド

きる自由権（柔軟性）を維持・尊重するため（本来、

① 州政府による薬剤償還価格の設定

メディケイドの運営は州政府の役目、つまりビジネス

前述の通り、メディケイドにおける薬剤給付は、医

であるという伝統があるため）、もう 1 つは、メディケ

薬品の償還価格である薬剤料（Ingredient Cost）及

イド受給者の薬剤負担の一部を製薬企業が負って

び調剤料（Dispensing Fees）から構成されている。メ

いることを明確化するためである。

ディケイド薬剤の価格について、小売薬局で調剤さ

メディケイドの給付対象として医薬品の保険収載

れた薬剤については医薬品実購入価格（AAC）に

を希望する製薬企業は、販売実績の一部をリベート

基づいて薬剤を償還しなければならないことが

として政府に払い戻す契約を結ぶことが義務づけら

2017 年 7 月 1 日に決定した。州独自で医薬品実購

れている。

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