◆メディケイドリベートの算出基準

ディケイドサービスセンター（CMS）による調停プロ
グラム 47）がある。

メディケイドリベートは、保険償還価格と市場実勢
価格との格差を是正することを目的としており、リベ

また、州政府が個別に製薬企業と別途リベートの

ート額算出の基準として平均卸売購入価格（AMP）

交渉をすることができるという特権を有するようになり

が採用されている。ヘルスケア改革法により、算出

（メディケイド 101 と称されている）、その結果、40 州

ルールは以下の通りに変更された。

が実施している。

◆メディケイドにおける基本リベートの算出方法

６.フォーミュラリー1）
米国においてフォーミュラリーとは、政府、病院、

●先発医薬品の場合：下記のいずれか高い方

民間保険者、薬剤給付管理事業者（PBM）などによ

・平均卸売購入価格（AMP）の 23.1％

って承認されている薬剤リストを意味する。したがっ

（但し、小児用、抗血栓薬に関しては平均卸売購

て、複数の組織が、各々ユニークなフォーミュラリー

入価格（AMP）の 17.1％）

を持っている。たとえば、病院のフォーミュラリーは、

・平均卸売購入価格（AMP）と最低価格（BP）との

院内で患者に投与できる薬剤に限定されている。ま

差額

た、同じ地域内に所在する複数の病院間、あるい

●ジェネリック医薬品の場合

は、同じヘルスシステムに所属する病院間で包括的

・平均卸売購入価格（AMP）の 13％

なフォーミュラリーを共有・運用するケースもある。そ

（オ）メディケイドリベートの支払い方法

の場合、地域のニーズや病院の専門性に合わせて

メディケア&メディケイドサービスセンター（CMS）

変更することは認められている。

は、連邦法で定められた計算方法で算出された薬

フォーミュラリーの作成プロセスや管理方法は共

剤ごとのリベート額（単価）を算出するが、平均卸売

通しており、通常、医師・薬剤師、ナース・経営管理

購入価格（AMP）の価格上昇率が消費者物価指数

者等から構成される薬事及び治療に関する委員会

（CPI：Consumer Price Index）よりも高い場合は、当

（P&T Committee）において、フォーミュラリーの作

該消費者物価指数（CPI）を上回る上昇率を平均卸

成方針や薬剤の評価プロセスを決定する。また、フ

売購入価格（AMP）に乗じた分が追加的リベートと

ォーミュラリーは常に見直され、新薬の上市時や患

して課せられる。したがって、ベーシックリベートとイ

者ニーズに基づいて継続的に改訂される。フォーミ

ンフレ調整分の追加的リベートを加えた額（URA：

ュラリーは、処方者、薬剤師などの医療スタッフを始

Unit Rebate Amount）に、州政府が提出した使用量

め、患者、その他関係者に公開されており、意思決

を乗じた額がリベート総額になる。

定のツールとして機能している。一般的には、対象

製薬企業は四半期ごと（四半期終了後 30 日以

の人口や集団に対する治療に必要な医薬品が網

内）に URA（Unit Rebate Amount）をメディケア&メ

羅されているが、一部の医薬品は、ある特定の疾患

ディケイドサービスセンター（CMS）へ提出するた

領域、もしくはある特定の処方者だけが処方できる

め、リベートも四半期ごとの決済となる。メディケア&

といった制限がかかっている。その背景には、臨床

メディケイドサービスセンター（CMS）は、州政府に

効果の他に医療経済的観点や、政策が反映されて

対して四半期終了後 45 日目にリベート総額を通知

いる。そのため、主に収載されるのはジェネリック医

する。州政府はそれから 15 日後（つまり四半期経

薬品で使用制限が緩和されている。先発医薬品も

過後 60 日目）の時点で製薬企業にリベートの請求

使用できるが、その場合は患者の自己負担額が高

書を送付する。製薬企業には 38 日間の支払い猶

く設定されるのが一般的である。

予期間が与えられ、その間にリベートを支払う。州
政府と製薬企業の間で医薬品の使用量（販売量）

米国では、フォーミュラリーは広く受け入れられて

について認識の相違がある場合は、メディケア&メ

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