・施設基準
（技術の専門性
等を踏まえ、必
要と考えられる
要件を、項目毎
に記載するこ
と）

施設の要件
（標榜科、手術件数、検査や手術の体
制等）

整形外科

人的配置の要件
（医師、看護師等の職種や人数、専門
性や経験年数等）

医師1名

その他
（遵守すべきガイドライン等その他の
要件）

特になし

⑧安全性
・副作用等のリスクの内容と頻度

研修を受けた専門医、臨床認定医であれば安全性に問題はない。

⑨倫理性・社会的妥当性
（問題点があれば必ず記載）

倫理上の問題は生じえない。

Ｈ

妥当と思われる診療報酬の区分
⑩希望する診療
報酬上の取扱い

点数（１点10円）
その根拠

関連して減点
や削除が可能と
考えられる医療
技術（③対象疾
患に対して現在
行われている医
療技術を含む）

85
外保連試案によると、経験年数10年の医師の人件費は10,150円／時。1回の所要時間を5分と計算すると10,150＊5／60＝845
円。よって85点で試算した。

区分

区分をリストから選択

特になし

番号
技術名
具体的な内容
プラスマイナス
予想影響額（円）

減（－）
117,203,350円

その根拠

支出 693,365＊850円＝589,360,250円
‥①
減額が期待される社会保障費 CRPSを発症した場合 2,773＊2,650＊50＝367,422,500円
‥②
拘縮を発症した場合 1,109＊2,650＊50＝146,942,500円
‥③
皮膚障害を発症した場合 9,707＊1,320＊15=192,198,600円 ‥④
①－（②＋③＋④）＝－117,203,350円

備考

②橈骨遠位端骨折診療ガイドラインより、CRPSを発症する割合を2％と推定。一たび発症すると、週2回程度の通院リハビリ
テーションを約半年要すると仮定し、再診料80点と運動器リハビリテーション料1 185点を算定した場合として算出。
③同様に拘縮を発症する割合として0.8％と推定。以下②と同じ。
④同様に皮膚障害を生じる割合を7％と推定。皮膚障害を生じた場合、創傷処置を週3回5週間要すると仮定。100㎝未満52点
及び再診料80点を算定した場合として算出。
②-④の合併症は注意深い観察と指導により解決できると仮定して算出した。

予想影響額

⑪提案される医療技術において使用される医薬品、医療機
器又は体外診断薬
特になし
(主なものを記載する）
⑫提案される医療技術の海外における公的医療保険（医療
保障）への収載状況

２）調べたが収載を確認できない

１）を選択した場合は、下の欄に詳細を記載。

※ 該当する場合、国名、制度名、保険適用上の特徴
（例：年齢制限）等
⑬提案される医療技術の先進医療としての取扱い

d. 届出はしていない

⑭その他

特になし

⑮当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等

特になし

⑯参考文献１

⑯参考文献２

１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要

⑯参考文献３

⑯参考文献４

⑯参考文献５

１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要

②キャスト
B合併症
日本整形外科学会
標準整形外科学 第14版
p176
ギプス装着後は循環障害、DVTやCRPSを生じることがある
国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針
日本整形外科学会ガイドライン策定委員会
橈骨遠位端骨折診療ガイドライン策定委員会
橈骨遠位端骨折診療ガイドライン 2017 P 52
橈骨遠位端骨折において外固定を利用した保存治療でのCRPSの発生率は2～26％、拘縮の発生頻度は0.8～31％、皮膚障害の
発生頻度は７％
Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome
Harden R N
Pain Medicine 2007 May-Jun;8(4):326.
CRPSを発症すると、長期にわたるリハビリテーションが必要である。

※⑮については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等
の関連団体や研究者等の名称を記載すること。

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