提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名

リンパ浮腫複合的治療

申請団体名

日本リンパ浮腫治療学会

382201

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

特になし

【医療機器について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

弾性ストッキング
ジョブスト エルバレックス
テルモ株式会社

弾性ストッキング
メディフォルテ
メディ株式会社

圧迫性被覆・保護材
チュアンヌ圧迫性被覆・保護材
ソルプ株式会社

薬事承認番号

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

13B2X0016200000
6

四肢の静脈血、リンパ液の
うっ滞を軽減又は予防する
等、静脈還流の促進を目的に
使用される医療用の弾性ス
2008/4/1
該当なし
トッキング(腕用の弾性スリー
ブも含む)である。末梢部を最
大に中枢に向かい漸減的に圧
力を加える機能を有する。

27B1X00123MEDT0
8

静脈血のうっ滞を軽減・予防
リンパ液のうっ滞を軽減・予
防
2008/4/1 静脈還流の促進
漸減的圧迫
血流、血行の促進
むくみ及び浮腫の軽減

該当なし

14B1X90001TU000
3

体液の貯留予防を目的に、患
部に圧迫を加えるために用い
る被覆材である。植皮部、及
2008/4/1
び熱傷治療に用いられる。本
品はリンパ浮腫の治療に主に
用いられる。

該当なし

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

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