提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

403201

広範囲顎骨支持型装置埋入手術における画像等手術支援加算
公益社団法人日本顎顔面インプラント学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

なし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
疾病診断用プログラム管理医療機器（画
像診断装置 Mimics Innovation Suite、
汎用画像診断装置ワークステーション用
プログラム、マテリアライズジャパン株
式会社）

疾病診断用プログラム管理医療機器（イ
ンプラントスタジオ、歯科インプラント
用治療計画支援プログラム、３Ｓｈａｐ
ｅ Ｊａｐａｎ合同会社）

薬事承認番号

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

226AFBZI00159000

画像診断装置等から提供され
た人体の画像情報をコン
2014年11月 ピュータ処理し、処理後の画
像情報を診療のために提供す
るプログラムである。

30300BZX0022700
0

歯科インプラント治療におい
て、画像診断装置等から得ら
れた情報を基に、歯科インプ
2021年8月 ラント治療計画の作成を支援 未記載
する。サージカルガイドやス
クリュー固定式クラウン(SRC)
の設計が可能である、

未記載

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

なし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

なし

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