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提案書15（2801頁～2999頁） (181 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
413201
上顎骨悪性腫瘍手術ならびに下顎骨悪性腫瘍手術における超音波切削機器加算
（公益社団法人）日本口腔外科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
ソノペットUST-2001アルファ(日本ストラ 22500BZX0050800
2013年 11月 27日
イカー株式会社)
0
本品は超音波振動により生体
組織の破砕を行う。
特定保守管理医療機器
ソノペットIQ(日本ストライカー株式会
社)
30100BZX0022100
0
本品は超音波振動により生体
組織の破砕を行う。
特定保守管理医療機器
225ABBZX0014400
2013年 9月 9日
0
超音波を用いて、骨手術又は
歯科用インプラントの外科手
術における組織又は骨等の切
削、切除、切 断、穿孔等や、
歯周治療時に歯の表面から歯
石等の沈着物の除去に用いる
特定保守管理医療機器
バリオサージ 3(株式会社ナカニシ)
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
【医療機器について】
名称）ピエゾン マスターサージェリー(株式会社松風)
薬事承認番号） 222ALBZX00040000
収載年月日）2010年 12月 20日
使用目的・効果） 本器は、口腔外科領域の骨手術に用いて、骨切り術及び骨整形、及び歯肉・骨膜などの軟組織の剥離に使用する。
特定保険医療材料）特定保守管理医療機器
名称）長田電機工業・オサダサージェリーファルコン
薬事承認番号）223ALBZX00031000
収載年月日）2014 年 1 月 6 日 第 4版
使用目的・効果）骨手術における切削、切除、切断、穿孔等に用いること。
特定保険医療材料）管理医療機器(クラスII)
名称）インプラテックス・ Piezosurgery
薬事承認番号）224ALBZX00012000
使用目的・効果）電動式骨手術器械
特定保険医療材料）管理医療機器
名称）コアフロント・サージボーン
薬事承認番号）22300BZX00102000
使用目的・効果）類別名称:歯科用切削器、一般的名称:歯科用多 目的超音波治療器
名称）白水貿易・ピエゾトームCube
薬事承認番号）230ALBZX00015000
使用目的・効果）電動式骨手術器械
特定保険医療材料）管理医療機器（クラスI）
名称）モリタ・ソニックサージオン
薬事承認番号）226AFBZX00003000
使用目的・効果）電動式骨手術器械
2981
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
413201
上顎骨悪性腫瘍手術ならびに下顎骨悪性腫瘍手術における超音波切削機器加算
（公益社団法人）日本口腔外科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
ソノペットUST-2001アルファ(日本ストラ 22500BZX0050800
2013年 11月 27日
イカー株式会社)
0
本品は超音波振動により生体
組織の破砕を行う。
特定保守管理医療機器
ソノペットIQ(日本ストライカー株式会
社)
30100BZX0022100
0
本品は超音波振動により生体
組織の破砕を行う。
特定保守管理医療機器
225ABBZX0014400
2013年 9月 9日
0
超音波を用いて、骨手術又は
歯科用インプラントの外科手
術における組織又は骨等の切
削、切除、切 断、穿孔等や、
歯周治療時に歯の表面から歯
石等の沈着物の除去に用いる
特定保守管理医療機器
バリオサージ 3(株式会社ナカニシ)
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
【医療機器について】
名称）ピエゾン マスターサージェリー(株式会社松風)
薬事承認番号） 222ALBZX00040000
収載年月日）2010年 12月 20日
使用目的・効果） 本器は、口腔外科領域の骨手術に用いて、骨切り術及び骨整形、及び歯肉・骨膜などの軟組織の剥離に使用する。
特定保険医療材料）特定保守管理医療機器
名称）長田電機工業・オサダサージェリーファルコン
薬事承認番号）223ALBZX00031000
収載年月日）2014 年 1 月 6 日 第 4版
使用目的・効果）骨手術における切削、切除、切断、穿孔等に用いること。
特定保険医療材料）管理医療機器(クラスII)
名称）インプラテックス・ Piezosurgery
薬事承認番号）224ALBZX00012000
使用目的・効果）電動式骨手術器械
特定保険医療材料）管理医療機器
名称）コアフロント・サージボーン
薬事承認番号）22300BZX00102000
使用目的・効果）類別名称:歯科用切削器、一般的名称:歯科用多 目的超音波治療器
名称）白水貿易・ピエゾトームCube
薬事承認番号）230ALBZX00015000
使用目的・効果）電動式骨手術器械
特定保険医療材料）管理医療機器（クラスI）
名称）モリタ・ソニックサージオン
薬事承認番号）226AFBZX00003000
使用目的・効果）電動式骨手術器械
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