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提案書15（2801頁～2999頁） (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
379102
伝達麻酔：超音波ガイド下大腿・膝窩麻酔
日本臨床整形外科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
局所麻酔剤（キシロカイン1%・2%、リド
カイン、サンドファーマ）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
16100AMZ0168100
0,
1956年9月1日
16100AMZ0168200
0
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
硬膜外麻酔、伝達麻酔、浸潤
麻酔、表面麻酔
82円, 114
円
特になし
（10ml）
麻酔（硬膜外麻酔、伝達麻
酔）
769円
（20ml）
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
301ABBZX0005300
2019年12月
0
超音波を用いて体内の形状、
性状又は動態を可視化し、画
像情報を診断のために提供す
ること。
非該当
特になし
225AIBZX0000400
2017年7月1日
0
超音波プローブに装着し、体
液等から超音波プローブを保
護するために用いる。本品は
単回使用である。
非該当
特になし
外科用穿刺針として使用す
る。
非該当
特になし
長時間作用性局所麻酔剤（アナペイン7.5 21300AMY0013200
2001年6月
㎎/ml、ロピバカイン、サンドファーマ） 0
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
超音波診断装置
SNIMAGE HS2
エコープローブカバー（エコープローブ
カバーⅡ、術中用超音波プローブカ
バー、株式会社フジメディカル）
薬事承認番号
収載年月日
神経ブロック針（UNIEVER穿刺針、ディス
ポーザブル神経ブロック針ヒューバー
20600BZZ0009700
2012年9月15日
（エコージェニック）、株式会社ユニシ 0
ス）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
2804
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
379102
伝達麻酔：超音波ガイド下大腿・膝窩麻酔
日本臨床整形外科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
局所麻酔剤（キシロカイン1%・2%、リド
カイン、サンドファーマ）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
16100AMZ0168100
0,
1956年9月1日
16100AMZ0168200
0
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
硬膜外麻酔、伝達麻酔、浸潤
麻酔、表面麻酔
82円, 114
円
特になし
（10ml）
麻酔（硬膜外麻酔、伝達麻
酔）
769円
（20ml）
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
301ABBZX0005300
2019年12月
0
超音波を用いて体内の形状、
性状又は動態を可視化し、画
像情報を診断のために提供す
ること。
非該当
特になし
225AIBZX0000400
2017年7月1日
0
超音波プローブに装着し、体
液等から超音波プローブを保
護するために用いる。本品は
単回使用である。
非該当
特になし
外科用穿刺針として使用す
る。
非該当
特になし
長時間作用性局所麻酔剤（アナペイン7.5 21300AMY0013200
2001年6月
㎎/ml、ロピバカイン、サンドファーマ） 0
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
超音波診断装置
SNIMAGE HS2
エコープローブカバー（エコープローブ
カバーⅡ、術中用超音波プローブカ
バー、株式会社フジメディカル）
薬事承認番号
収載年月日
神経ブロック針（UNIEVER穿刺針、ディス
ポーザブル神経ブロック針ヒューバー
20600BZZ0009700
2012年9月15日
（エコージェニック）、株式会社ユニシ 0
ス）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
2804