提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

709101

急性期脳梗塞における灌流画像解析
日本脳卒中学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

非イオン性血管造影剤（イオパミロン注
370、イオパミドール、バイエル薬品株式 21800AMX10166
会社）

2006年6月9日

血管心臓撮影（肺動脈撮影を
含む）、大動脈撮影、選択的
血管撮影、四肢血管撮影、
ディジタルX線撮影法による静 1904円
脈性血管撮影、ディジタルX線 （50ml
撮影法による動脈性血管撮
瓶）
影、コンピューター断層撮影
における造影、静脈性尿路撮
影

環状型非イオン性MRI用造影剤（ガドビス
22700AMX00653
ト静注、ガドブトロール、ファイザー）

2015/5/20

磁気共鳴コンピューター断層
撮影における下記造影
○脳・脊髄造影
○躯幹部・四肢造影

8697円
（10mlシ
リンジ）

なし

なし

なし

なし

なし

なし

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

該当なし

該当なし

なし

なし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

汎用画像診断装置ワークステーション用
プログラム（脳画像解析プログラム ｉ
ＳｃｈｅｍａＶｉｅｗＲＡＰＩＤ、株式
会社マイクロン）

30400BZI0003000
2022/12/8
0

虚血コアおよび低灌流領域の
体積やこれらの差・比に関す
る解析結果から、急性期脳梗
塞患者における機械的血栓回
収療法の適用判断の補助に用
いる。

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

なし

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
なし
なし
なし

薬事承認番号

なし
なし
なし

収載年月日

なし
なし
なし

薬事承認上の「使用目的」

なし
なし
なし

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
なし
なし
なし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

該当なし

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