提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

700101

周術期血糖管理料
一般社団法人

日本糖尿病学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

ヒューマリン🄬🄬R注100単位/mL、ヒトイン
スリン、日本イーライリリー

22800AMX00412

特になし
特になし

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬価
（円）

2008.12.19

インスリン療法が適応となる
糖尿病

257.0円

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

特になし

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

22600BZX0031200
2014.7
0

血中グルコースを測定するた
めの測定器

該当なし

該当なし（特定包括のため）

Dexcom G6 CGMシステム、グルコースモニ 30200BZI0000400
2020.12
タシステム、テルモ（株）
0

間質液中のグルコース濃度を
連続的に測定

該当なし

該当なし（特定包括のため）

特になし

特になし

特になし

特になし

収載年月日

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
ワンタッチベリオビュー、自己検査用グ
ルコース測定器、LifeScan Japan(株)

薬事承認番号

特になし

収載年月日

特になし

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

ワンタッチベリオセンサー、自己検査用
グルコースキット、LifeScan Japan(株)

22400AMX0142300
2012.11
0

全血中のグルコース濃度測定

特になし

特になし
特になし

特になし
特になし

特になし
特になし

特になし
特になし

特になし
特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

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