その学生に限定した個別の同意をお願いする場合があります。その際は、改めて文書(個別同意書)によって
ご説明いたします。
□ 医療事故等への補償
患者さんの健康ないしプライバシーを損なうような事象が発生した場合には、医学部長(学長)及び医療施
設責任者(病院長等)の責任で適切に対応いたします。
□ 担当以外のいわゆる Student Doctor ないし共用試験合格前の医学生が見学すること、及び担当のいわゆ
る Student Doctor が診療の途中で変更することがあること、回診や上記の医行為が行われる場合、担当以外
のいわゆる Student Doctor だけでなく、他のいわゆる Student Doctor ないし共用試験合格前の医学生が一
緒に見学をさせていただくことがあります。また実習期間中に担当のいわゆる Student Doctor が他のいわゆ
る Student Doctor に交代することがあります。
□ 拒否できる権利
この診療参加型臨床実習への協力は拒否できます。また、実習への協力を同意された後でも、その同意を
解消することができます。その際の用紙もお渡ししますので、同意を撤回する際には担当医に提出をお願い
致します。いずれの場合においても、診療参加型臨床実習を拒否することによって、その後の診療等を含め
一切、不利益を被ることはありません。
□ 患者相談窓口について
診療参加型臨床実習における医行為や学生に対する疑問・ご意見等について相談する窓口があります。窓
口をご利用になる際には患者さんのプライバシーを遵守します。
診療参加型臨床実習の包括同意書(例)
診療参加型臨床実習の包括同意書(例示)
□ 診療参加型臨床実習とその必要性
□臨床実習医学生(以下「いわゆる Student Doctor」)としての能力と資格
□ 診療参加型臨床実習で行われる医療行為
□ 医療事故等への補償
□ 担当以外のいわゆる Student Doctor ないし共用試験合格前の医学生が見学すること及び担当のいわゆる
Student Doctor が診療の途中で変更することがあること
□ 拒否できる権利
(拒否内容：
)
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
○○医科大学長/○○大学医学部長/病院長 ○○ ○○ 殿
共用試験に合格したいわゆる Student Doctor による診療参加型臨床実習及びその他の医学生も含む見学型臨
床実習についての文書を読み、それに対する十分な質問の機会も与えられ、上記の事項に関して十分理解し
ました。
2○○○年○○月○○日
患 者 署 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
保護者署名：
(未成年の場合)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(4)個別同意
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