提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

352201

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料(C119：800点）の適用拡大
日本大腸肛門病学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５
年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

ペリスティーン トランスアナルイリゲー
ション 29140、29147（バルーンカテーテ 302ACBZX0003900
ル）、29160（コーンカテーテル）
0
直腸用チューブ、コロプラスト株式会社

令和2年11月11日

経肛門的に下部消化管（直
腸）に挿入し、腸管内容物を
体外へ排出するために用い
る。

該当なし

ペリスティーン トランスアナルイリゲー
ション 付属ユニット
302ACBZX0003900
29142、29149（バルーンカテーテル）
0
29162（コーンカテーテル）
直腸用チューブ、コロプラスト株式会社

令和2年11月11日

経肛門的に下部消化管（直
腸）に挿入し、腸管内容物を
体外へ排出するために用い
る。

該当なし

特になし

【医療機器について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

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