提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

355203

脳刺激装置植込術
一般社団法人

日本定位・機能神経外科学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和
５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

特になし

【医療機器について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

振せん用脳電気刺激装置，メドトロニック 30300BZX0016100
SenSight，メドトロニック
0

脳刺激療法のため脳深部に植
2021年8月1日 え込まれる電極(リード)であ
る。

振せん用脳電気刺激装，メドトロニック
Percept PC，メドトロニック

脳深部に電気刺激を与え、薬
2020年10月1日 物療法で十分に効果が得られ
ない症状を軽減する。

30200BZX0016300
0

植込み能動型機器用プログラマ，メドトロ
30200BZX0016300
ニック Percept PCの付属品 患者プログ
0
ラマ，メドトロニック

2020年10月1日

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

上記刺激装置の患者が保有す
るコントローラー。

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

穿頭部位をカバーし電極を固定する「バーホールデバイス」は、メドトロニック SenSightに記載されているものの、非償還医療材料されている。

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