提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

348101

体外衝撃波治療（骨折後偽関節に対する治療）
日本整形外科スポーツ医学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

特になし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

体外衝撃波疼痛治療装置
（デュオリスＳＤ１ ウルトラ、カール
ストルツ・エンドスコピー・ジャパン株
式会社）

23000BZX0025200
2016年8月
0

保存療法を 6 ヶ月以上受けて
も効をなさない難治性の足底 該当せず
腱膜炎に対する除痛

体外衝撃波疼痛治療装置
（BTL-6000 フォーカス、BTL Japan 株
式会社）

30300BZX0027200
2021年10月
0

保存療法を 6 ヶ月以上受けて
も効をなさない難治性の足底 該当せず
腱膜炎に対する除痛

体外衝撃波疼痛治療装置
（ドルニエエイポス ウルトラ、ドルニ
エ・メドテック・ジャパン株式会社）

22000BZY0001500
2008年2月
0

保存療法を 6 ヶ月以上受けて
も効をなさない難治性の足底 該当せず
腱膜炎に対する除痛

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

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