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提案書12（2200頁～2401頁） (194 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
355202
重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ交換術
日本定位・機能神経外科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５
年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
抗痙縮剤（ギャバロン髄注0.05%
、バクロフェン髄注、第一三共）
21700AMY00175
2005年9月
脳脊髄疾患に由来する重度の
痙性麻痺（既存治療で効果不
十分な場合に限る）
23,045円
抗痙縮剤（ギャバロン髄注0.2%
、バクロフェン髄注、第一三共）
21700AMY00176
2005年9月
脳脊髄疾患に由来する重度の
痙性麻痺（既存治療で効果不
十分な場合に限る）
23,012円
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
21900BZX
00759000
2006年4月1日
脳脊髄疾患に由来する重度の
痙性麻痺（既存治療で効果不
十分な場合に限る）患者を対
象に、バクロフェン髄注を髄
腔内投与するために使用す
る、プログラム式植込み型輸
液ポンプである。
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
医薬品注入器（シンクロメッドIIポンプ、
プログラム式植込み型輸液ポンプ）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
2393
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
355202
重症痙性麻痺治療薬髄腔内持続注入用植込型ポンプ交換術
日本定位・機能神経外科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５
年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
抗痙縮剤（ギャバロン髄注0.05%
、バクロフェン髄注、第一三共）
21700AMY00175
2005年9月
脳脊髄疾患に由来する重度の
痙性麻痺（既存治療で効果不
十分な場合に限る）
23,045円
抗痙縮剤（ギャバロン髄注0.2%
、バクロフェン髄注、第一三共）
21700AMY00176
2005年9月
脳脊髄疾患に由来する重度の
痙性麻痺（既存治療で効果不
十分な場合に限る）
23,012円
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
21900BZX
00759000
2006年4月1日
脳脊髄疾患に由来する重度の
痙性麻痺（既存治療で効果不
十分な場合に限る）患者を対
象に、バクロフェン髄注を髄
腔内投与するために使用す
る、プログラム式植込み型輸
液ポンプである。
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
医薬品注入器（シンクロメッドIIポンプ、
プログラム式植込み型輸液ポンプ）
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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