提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

434201

咬傷防止装置（口腔内装置３）の調整料・修理料の算定
公益社団法人日本障害者歯科学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

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収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

14B1X0001100059
0

2017年12月1日

スプリント、ブリーチングト
レー、ナイトガード、」マウ
スピース、ポジショナー等を
作製するために用いる

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義歯用熱可塑性レジン(エルコフレックス 15700BZY0084500
スマートプラクティスジャパン)
0

2007年8月30日

スプリント、ブリーチングト
レー、ナイトガード、」マウ
スピース、ポジショナー等を
作製するために用いる

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歯科汎用アクリル系レジン(ジーシーユニ 218AABZX0001800
ファストⅢ GC)
0

暫間インレー、クラウン、ブ
2007年5月1日 リッジ等の作製、義歯床の修
理等に用いる

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【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

歯科技工用成型器（エルコプレス ci
motion スマートプラクティスジャパ
ン）

薬事承認番号

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

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【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

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