提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

439202

間接法による複合レジンコア装着時の保険医療材料料算定
一般社団法人 日本接着歯学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５
年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

特になし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

歯科用接着充填材料／管理医療機器 歯科
用セメントキット(歯科接着用レジンセメ
226ABBZX00106000
ント, パナビアV5, クラレノリタケデンタ
ル)

2014年9月

・歯科修復物等の接着に用い
る。

該当無し

歯科用接着充填材料／管理医療機器 歯科
接着用レジンセメント／歯科動揺歯固定用
接着材料／高分子系ブラケット接着材及び
歯面調整材／歯科裏層用高分子系材料／歯 221AABZX00115000
科用エッチング材／歯面処理材(歯科接着
用レジンセメント, スーパーボンド, サン
メディカル)

・歯科修復物、歯科修復材、
歯科装置、口腔内硬組織のい
ずれかの相互間の接着に用い
る。
・動揺歯の固定に用いる。
2009年6月 ・歯列矯正用アタッチメント
又は歯列矯正用帯環を歯又は
歯科修復物に合着又は接着す
る。
・歯の裏層及び裏装に用い
る。

該当無し

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

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