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提案書16（3000頁～3199頁） (194 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
441102
前歯部に対する固定性暫間補綴装置
公益社団法人
日本補綴歯科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
前歯部暫間クラウン用レジンシェル（シェ 20800BZZ0033000
2008年5月2日
ルテック、株式会社ジーシー）
0
歯科用暫間被覆冠完成品
該当無し
歯科接着用レジンセメント（スーパーボン 221AABZX0011500
2015/6/11
ド、サンメディカル株式会社）
0
・歯列矯正用アタッチメント又は
歯列矯正用帯環を歯又は歯科修復
該当有り
物に合着又は接着する。
・歯の裏層及び裏装に用いる。
Ⅵ 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(１) レジ
ン系 ① 標準型 １ｇ 461円
超速硬性常温重合レジン（ユニファスト
III、株式会社ジーシー）
歯科汎用アクリル系レジン
特になし
薬事承認番号
218AABZX0001800
2006/3/13
0
該当無し
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
3193
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
441102
前歯部に対する固定性暫間補綴装置
公益社団法人
日本補綴歯科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
前歯部暫間クラウン用レジンシェル（シェ 20800BZZ0033000
2008年5月2日
ルテック、株式会社ジーシー）
0
歯科用暫間被覆冠完成品
該当無し
歯科接着用レジンセメント（スーパーボン 221AABZX0011500
2015/6/11
ド、サンメディカル株式会社）
0
・歯列矯正用アタッチメント又は
歯列矯正用帯環を歯又は歯科修復
該当有り
物に合着又は接着する。
・歯の裏層及び裏装に用いる。
Ⅵ 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(１) レジ
ン系 ① 標準型 １ｇ 461円
超速硬性常温重合レジン（ユニファスト
III、株式会社ジーシー）
歯科汎用アクリル系レジン
特になし
薬事承認番号
218AABZX0001800
2006/3/13
0
該当無し
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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