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提案書16（3000頁～3199頁） (175 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
439201
CAD/CAMインレー修復における象牙質レジンコーティング法加算
一般社団法人 日本接着歯学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
歯科用接着充填材料／歯科セラミックス
用接着材料／歯科金属用接着材料／歯科
用知覚過敏抑制材料／歯科用シーリン
グ・コーティング材(クリアフィルユニ
バーサルボンドクイックER, 歯科用象牙
質接着材, クラレノリタケデンタル)
歯科用象牙質接着材／歯科金属用接着材
料／歯科セラミックス用接着材料／歯科
用知覚過敏抑制材料／歯科用シーリン
グ・コーティング材(ジーシー G2-ボン
ド ユニバーサル、歯科用象牙質接着
材、ジーシー)
薬事承認番号
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
228ABBZX0006500
0
・象牙質を含む窩洞若しくは
欠損又は人工歯冠等装置への
接着に用いる。
・歯科用セラミックスで作製
した歯科修復物の接着に用い
る。
・金属製修復物の接着に用い
る。
2016年6月
・象牙質の知覚過敏の抑制に
用いる。
・象牙細管の封鎖、又は歯質
と修復物、補綴物との界面の
封鎖に用いる。
・間接修復法の前処理として
の窩洞のシーリング・コー
ティング
該当無し
302AKBZX0004500
0
・歯科用光重合型コンポジッ
トレジンと歯質との接着に用
いる。
・露出根面等（実質欠損をほ
とんど含まない症例）の修復
処置に用いる。
・歯科用光重合型コンポジッ
トレジンと金属、セラミック
ス、コンポジットレジンのい
ずれかを含む修復物との接着
に用いる（修復物の補修修
復）。
2021年2月
・知覚過敏抑制に用いる。
・歯科接着用レジンセメント
と併用しセラミック、レジ
ン、金属製の修復物及び装置
と歯牙及びコアとの接着に用
いる。
・歯科用支台築造材料と併用
し、歯科用支台築造材料と歯
牙との接着に用いる。
・象牙細管の封鎖、又は歯質
と修復物、補綴物等との界面
の封鎖に用いる。
該当無し
3174
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
439201
CAD/CAMインレー修復における象牙質レジンコーティング法加算
一般社団法人 日本接着歯学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
歯科用接着充填材料／歯科セラミックス
用接着材料／歯科金属用接着材料／歯科
用知覚過敏抑制材料／歯科用シーリン
グ・コーティング材(クリアフィルユニ
バーサルボンドクイックER, 歯科用象牙
質接着材, クラレノリタケデンタル)
歯科用象牙質接着材／歯科金属用接着材
料／歯科セラミックス用接着材料／歯科
用知覚過敏抑制材料／歯科用シーリン
グ・コーティング材(ジーシー G2-ボン
ド ユニバーサル、歯科用象牙質接着
材、ジーシー)
薬事承認番号
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
228ABBZX0006500
0
・象牙質を含む窩洞若しくは
欠損又は人工歯冠等装置への
接着に用いる。
・歯科用セラミックスで作製
した歯科修復物の接着に用い
る。
・金属製修復物の接着に用い
る。
2016年6月
・象牙質の知覚過敏の抑制に
用いる。
・象牙細管の封鎖、又は歯質
と修復物、補綴物との界面の
封鎖に用いる。
・間接修復法の前処理として
の窩洞のシーリング・コー
ティング
該当無し
302AKBZX0004500
0
・歯科用光重合型コンポジッ
トレジンと歯質との接着に用
いる。
・露出根面等（実質欠損をほ
とんど含まない症例）の修復
処置に用いる。
・歯科用光重合型コンポジッ
トレジンと金属、セラミック
ス、コンポジットレジンのい
ずれかを含む修復物との接着
に用いる（修復物の補修修
復）。
2021年2月
・知覚過敏抑制に用いる。
・歯科接着用レジンセメント
と併用しセラミック、レジ
ン、金属製の修復物及び装置
と歯牙及びコアとの接着に用
いる。
・歯科用支台築造材料と併用
し、歯科用支台築造材料と歯
牙との接着に用いる。
・象牙細管の封鎖、又は歯質
と修復物、補綴物等との界面
の封鎖に用いる。
該当無し
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