費用対効果評価の本格活用等と整合的な保険給付範囲の⾒直し 資料Ⅱ－１－42
○ 現在、保険診療と保険外診療を併用して治療を⾏う場合には、原則として保険診療部分も含めて全額が⾃己負担。「全ての診療
⾏為を保険適用とする」か「全ての診療⾏為を保険適用としない」のいずれかしか選択肢がない硬直的な制度。未承認薬を使用する
と、薬剤料だけでなく、技術料も含めて全額⾃己負担となり、患者にとって大きな負担となり得る。
○ 今後、費用対効果評価を本格的に活用していく場合には、「薬事承認されたものの保険収載はされていない」医薬品の範囲が拡大
すると⾒込まれる。
◆ 保険外併用療養費制度の概要（現⾏制度）
• 例外的に、保険外併用療養費制度として認められている治
療であれば、保険診療と併用することが可能。例えば、差額
ベッド代は全額⾃己負担であっても、それ以外の⼊院料など
は通常の負担。
保険診療部分
保険から給付
３割⾃己負担

保険外診療部分
全額⾃己負担

保険外併用療養費制度の分類
評価療養

保険導⼊のための評価を⾏うもの
（例︓先進医療）

患者申出療養

患者からの申出に基づき
保険導⼊のための評価を⾏うもの

選定療養

保険導⼊を前提としないもの
（例︓差額ベッド、⻭科の⾦合⾦）

◆ 保険適用外とする高額医薬品や未承認薬に活用する場合
• 薬剤費は全額⾃己負担、当該医薬品以外の部分（初診料や検査
料など）は従来通りの負担。
初診料や検査料
保険から給付
３割⾃己負担

保険外医薬品
全額⾃己負担

◆ 高額医薬品の価格の⼀部に活用する場合
• 経済性の⾯からの評価に⾒合う価格を超える高額医薬品の処⽅につ
いて、①当該価格までを保険適用とし、②当該価格を超える部分につ
いては全額⾃己負担とすることが可能。
高額医薬品
①効果に⾒合う価格分
②超過する価格分
初診料や検査料
保険から給付

保険から給付

３割⾃己負担

３割⾃己負担

全額⾃己負担

【改⾰の⽅向性】（案）
○ 費用対効果の本格活用の検討とあわせ、保険外併用療養制度の柔軟な活用・拡大、⺠間保険の活用について検討を⾏う必要。