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資料１－２－３－２ 薬機法に基づく製造販売業者からの副反応疑い報告状況について（スパイクバックス筋注・集計対象期間における基礎疾患等及び症例経過） (143 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00055.html |
| 出典情報 | 第 88 回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 副反応検討部会、令和４年度第 18 回薬事・食品衛生審 議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（11／11）《厚生労働省》 |
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本例は医師からの COVID-19 ワクチン PMS 使用成績調査症例報告書である。
被接種者 ID：N211-6067
被接種者性別：男
被接種者の生年月日：1987 年 12 月 29 日
合併症の有無(予診票)：なし
アレルギーの有無：なし
合併症の有無(問診票)：なし
既往歴の有無：なし
服用中の治療薬の有無：なし
2021 年 06 月 28 日
24504
靱帯損
1 回目接種(モデルナ)接種側：左上腕
傷
2021 年 07 月 26 日
2 回目接種(モデルナ)接種側：左上腕
日付不明
スパイクバックス筋注を接種した。
他のワクチンの接種はありましたか：はい
COVID-19 病原体（SARS-CoV-2）検査を実施しましたか：はい
COVID-19 を発症しましたか：いいえ
重篤な有害事象は発現しましたか：はい
重篤な有害事象名：右膝前十字靭帯損傷
発現日：2022 年 03 月 01 日
143
被接種者 ID：N211-6067
被接種者性別：男
被接種者の生年月日：1987 年 12 月 29 日
合併症の有無(予診票)：なし
アレルギーの有無：なし
合併症の有無(問診票)：なし
既往歴の有無：なし
服用中の治療薬の有無：なし
2021 年 06 月 28 日
24504
靱帯損
1 回目接種(モデルナ)接種側：左上腕
傷
2021 年 07 月 26 日
2 回目接種(モデルナ)接種側：左上腕
日付不明
スパイクバックス筋注を接種した。
他のワクチンの接種はありましたか：はい
COVID-19 病原体（SARS-CoV-2）検査を実施しましたか：はい
COVID-19 を発症しましたか：いいえ
重篤な有害事象は発現しましたか：はい
重篤な有害事象名：右膝前十字靭帯損傷
発現日：2022 年 03 月 01 日
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