提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名

在宅酸素療法指導管理料

604201

遠隔モニタリング加算の増点と回数制限の緩和
日本在宅ケア学会

申請団体名

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の
対象外である。承認見込みの場合、令和３年（2021年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに
留意すること。
※ 医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載する
こと。
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
※ 薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※ 記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番
号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

備考
薬価 ※薬事申請及び公知申請の状
（円） 況等（薬事承認見込みの場合
等はその旨を記載）

該当なし

【医療機器について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番
号

収載年月日

特定保険医療材料に該当する
場合は、番号、名称、価格を
薬事承認上の
特定保
記載
「使用目的、効能又は 険医療
(※薬事申請及び公知申請の
効果」
材料
状況等（薬事承認見込みの場
合等はその旨を記載）

収載年月日

備考
薬事承認上の「使用目的」 ※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

該当なし

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

該当なし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

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