提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

441111

PEEKによる大臼歯歯冠修復物
公益社団法人

日本補綴歯科学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

薬事承認番号

収載年月日

301AKBZX00036000

2019年7月30日

303AGBZX00083A01

2021年2月25日

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

DWX-52DC、歯科技工室設置型コンピュータ
22B3X10006000022
支援設計・製造ユニット、

2017年2月27日

CAD / CAM 技術を利用して、
歯科技工士及び歯科医師が
行う歯科用補綴物の作製を支
援する。

該当なし

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

アルティメット

松風ブロック

CAD

PEEK

PEEK

歯科技工室設置型コンピュー
タ支援設計・製造ユニットと
ともに、歯科高分子製補綴物
作製に用いる。
歯科技工室設置型コンピュー
タ支援設計・製造ユニットと
ともに、歯科高分子製補綴物
作製に用いる。

該当なし

該当なし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
アルティメット CAD PEEKは製造販売元 株式会社ULTI-Medical社である。医療機器認証番号は、301AKBZX00036000である。松風ブロック PEEKは販売元 株式会社 松
風である。医療機器認証番号は303AGBZX00083A01である。DWX-52DCの販売元は株式会社 松風である。一般医療機器であり、医療機器届出番号は22B3X10006000022である。
DMX-52DCは製造販売元のローランド ディー.ジー.株式会製であり、日本に流通している他社メーカーのCAD/CAM製品も同じ製品を使用しているため、加工することが同様に
可能である。

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