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提案書17（3200頁～3401頁） (56 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
441205
ブリッジの支台装置としての第二小臼歯レジン前装冠
公益社団法人日本補綴歯科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
歯科鋳造用金銀パラジウム合金（パラ
ゼット12-ｎ、YAMAKIN株式会社）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
221ACBZX00087000
2009/10/16
使用用途：インレー、クラウ
ン、ブリッジ、クラスプ、
バー、ポスト
該当有り
歯科鋳造用金銀パラジウム合金(金
12%以上 JIS 適合品)
該当有り
Ⅵ 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(１)
レジン系 ① 標準型 １ｇ 461円
JIS T 6517 歯冠用硬質レジン
歯科接着用レジンセメント（スーパーボ
ンド、サンメディカル株式会社）
221AABZX00115000
2015/6/11
・歯列矯正用アタッチメント
又は歯列矯正用帯環を歯又は
歯科修復物に合着又は
接着する。
・歯の裏層及び裏装に用い
る。
歯冠用硬質レジン（ルナウィング、
YAMAKIN株式会社）
218AABZX00035000
2007/9/3
前装冠、前装ブリッジ、ジャ
ケット冠、可撤性前装装置、
インプラント上部構造、人工
歯のキャラクテリセーション
該当無し
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
3255
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
441205
ブリッジの支台装置としての第二小臼歯レジン前装冠
公益社団法人日本補綴歯科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
歯科鋳造用金銀パラジウム合金（パラ
ゼット12-ｎ、YAMAKIN株式会社）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬価
（円）
221ACBZX00087000
2009/10/16
使用用途：インレー、クラウ
ン、ブリッジ、クラスプ、
バー、ポスト
該当有り
歯科鋳造用金銀パラジウム合金(金
12%以上 JIS 適合品)
該当有り
Ⅵ 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(１)
レジン系 ① 標準型 １ｇ 461円
JIS T 6517 歯冠用硬質レジン
歯科接着用レジンセメント（スーパーボ
ンド、サンメディカル株式会社）
221AABZX00115000
2015/6/11
・歯列矯正用アタッチメント
又は歯列矯正用帯環を歯又は
歯科修復物に合着又は
接着する。
・歯の裏層及び裏装に用い
る。
歯冠用硬質レジン（ルナウィング、
YAMAKIN株式会社）
218AABZX00035000
2007/9/3
前装冠、前装ブリッジ、ジャ
ケット冠、可撤性前装装置、
インプラント上部構造、人工
歯のキャラクテリセーション
該当無し
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特になし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
3255