医療技術評価提案書（保険未収載技術用）
整理番号

※事務処理用

提案される医療技術名
申請団体名

605101
心不全患者指導管理料の新設
一般社団法人日本循環器看護学会

主たる診療科（１つ）
提案される医療
技術が関係する
診療科

03循環器内科
01内科

関連する診療科（２つまで）
15心臓血管外科

提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した医
療技術の提案実績の有無
過去に提案した年度
（複数回提案した場合は、直近の年
「実績あり」の 度）
心不全再入院予防指導管理料
場合、右欄も記 提案当時の医療技術名
載する
追加のエビデンスの有無
提案される医療技術の概要
（200字以内）
文字数： 196
対象疾患名
保険収載が必要な理由
（300字以内）

文字数： 298

無
令和４年度

有

心不全患者の疾病管理と療養支援に必要な医療技術は、多職種からなる医療チームが標準化されたプログラムに基づいて作
成された療養支援計画を用いて支援を行う。具体的には、多職種チームで協働し全人的アセスメントを行い、症状モニタリ
ング・マネジメント、服薬・水分・栄養管理等のアドヒアランスを高めるための患者教育、精神的ケア、家族支援、意思決
定支援を行い、地域と連携してサービスを調整する技術である。
慢性心不全
高齢化に伴い心不全患者が急増している。現在、その患者数は約100万人、2030年には132万人に達すると推計される。心不
全患者は、糖尿病や腎障害、脳血管障害、更に高齢者になると認知症やフレイル、サルコペニア等、複数の疾患や問題を抱
え、病態も複雑となり、患者ニーズも多様化する。心不全患者の20～40％は一年以内に再入院する現状であり、心不全は再
発を繰り返すごとに重症化し、死に至る予後不良な患者群となっている。さらに心不全の増悪毎に入院期間が延長し、患者
のQOLや医療経済への影響が増大する。よって専門性の高い看護師を配置したチームアプローチは、心不全患者のQOL改善や
医療費の抑制に貢献できる。

【評価項目】
①提案される医療技術の対象
・疾患、病態、症状、年齢等

心不全患者 StageC、D。StageCとは、器質的心疾患があり、心不全症候のある患者（既往も含む）であり、StageDは治療
抵抗性（難治性・末期）心不全である。

②提案される医療技術の内容
・方法、実施頻度、期間等
（具体的に記載する）

専門性の高い看護師を配置した心不全チームは、入院期間中、週1回程度、再入院のリスク要因をアセスメントし、その要
因をコントロールするため療養生活支援を行う。また心不全増悪のリスク要因には医学的な要因と患者の生活習慣或いは自
己管理に関するさまざまな要因がある。標準化された支援プログラムとは、患者の全体像を掴むための心不全患者アセスメ
ントシート（身体的／生物学的情報：心不全の医学的要因、病態評価、病みの軌跡、生活／生活環境情報：住まい、食事、
排泄、運動、役割、家族関係性、価値観等、認知・精神的情報：病の捉え方、抑うつ、自己効力感、不安、悲嘆、認知機能
等）、併発病の管理、体重（水分）管理、栄養管理、減塩・蛋白質/脂質管理、血圧管理、禁煙指導、運動耐容能の評価と
運動プログラム、フレイル予防、家族等との適正な役割分担、適正な社会的資源の活用、緊急時・急変時の対応等が含まれ
た療養支援計画書である。心不全チームはこの標準化された支援プログラムに基づき、患者・家族の意向や生活環境に応じ
た個別的な目標と計画を立案し、チーム内で共有しながら役割分担する。入院病棟の主治医、看護師をはじめ対象患者に関
与するメディカルスタッフと連携し、計画を実践、その結果を評価する。また、退院前からカンファレンス等を通して在宅
医療・介護関係者とも連携・協働する。退院後も電話、インターネットを等活用し、積極的に情報提供や相談機能を果た
す。
心不全チームカンファレンスは定期的（週1回程度）に開催し、専門性の高い看護師が症例の選択や時間管理を行うなど
調整する。チーム内では医学的管理と健康管理行動の改善等について評価し、支援内容を調整する。専門性の高い看護師
は、入院早期から、医学的管理に留まらず、病態判断力と臨床推論力を用いて、全人的アセスメントを実施し、症状マネジ
メントを提案し、できる限り患者の望む療養生活が可能となるよう、患者・家族等の意思決定を支援し、社会資源や時間と
いった資源を調達・コーディネートする等の役割を担い、リーダーシップを発揮する。

③対象疾患に対
して現在行われ
ている医療技術
（当該医療技術
が検査等であっ
て、複数ある場
合は全て列挙す
ること）

区分

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番号
医療技術名
既存の治療法・検査法等の内容

3382

なし