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提案書17（3200頁～3401頁） (24 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
441109
総義歯製作前の治療用義歯としての複製義歯
公益社団法人 日本補綴歯科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
デュープレジン（暫間義歯床用レジン、
ジーシー）
21100BZZ0076400
2010年 3月1日
0
本材は、主として治療用義
歯、暫間義歯、スペアー義歯
などを目的とした複製義歯の
作製に使用する。
該当なし
該当なし
デュープフラスコ（歯科用フラスコ、
ジーシー）
23B2X0003800004
2010年 7月5日
1
本品は、ジーシー デュープレ
ジンの重合時に、成型する型
該当なし
の保持を行う容器として使用
する。
該当なし
アローマペースト（歯科用アルギン酸塩
印象材、ジーシー）
219AFBZX0019800
2007年 11月
0
口腔内の印象採得に使用す
る。
該当なし
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
該当なし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
3223
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
441109
総義歯製作前の治療用義歯としての複製義歯
公益社団法人 日本補綴歯科学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
デュープレジン（暫間義歯床用レジン、
ジーシー）
21100BZZ0076400
2010年 3月1日
0
本材は、主として治療用義
歯、暫間義歯、スペアー義歯
などを目的とした複製義歯の
作製に使用する。
該当なし
該当なし
デュープフラスコ（歯科用フラスコ、
ジーシー）
23B2X0003800004
2010年 7月5日
1
本品は、ジーシー デュープレ
ジンの重合時に、成型する型
該当なし
の保持を行う容器として使用
する。
該当なし
アローマペースト（歯科用アルギン酸塩
印象材、ジーシー）
219AFBZX0019800
2007年 11月
0
口腔内の印象採得に使用す
る。
該当なし
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
該当なし
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし
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