提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

画像等手術支援加算

363204

術中MRIによるもの

一般社団法人日本脳神経外科学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

特になし

【医療機器について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

超電導磁石式全身用ＭＲ装置（販売名：
222AABZX0003300
MAGNETOM スカイラ、シーメンスヘルスケ
0
ア株式会社

2010/2/17

患者に関する磁気共鳴信号を
コンピュータ処理
し、再構成画像を診療のため
に提供すること。

フィリップス 1.5T 超電導磁気共鳴イ
メージング装置、超電導磁石式全身用Ｍ
Ｒ装置、株式会社フィリップス・ジャパ
ン

223ACBZX0001200
0

2011/2/24

患者に関する磁気共鳴信号を
コンピュータ処理し、再構成
画像を
診療のために提供する。

Noras OR ヘッドコイル（Noras OR ヘッ
ドコイル 1.5T）、MR 装置用高周波コイ
ル（頭部手術用クランプ）、株式会社
フィリップス・ジャパン

229ACBZX0000700
0

脳神経外科手術の際に、特定の固
定位置に頭部及び頸部を固定する
ため頭蓋を保持した上で、患者に
2017/1/6 関する磁気共鳴信号をコンピュー
タ処理し、再構成画像を診療のた
めに提供するMR装置に接続して高
周波の受信を行う。

フィリップス 3.0T 超電導磁気共鳴イ
メージング装置、超電導磁石式全身用Ｍ
Ｒ装置、株式会社フィリップス・ジャパ
ン

223ACBZX0001300
0

2011/2/24

229ACBZX0000700
0

脳神経外科手術の際に、特定の固
定位置に頭部及び頸部を固定する
ため頭蓋を保持した上で、患者に
2017/1/6 関する磁気共鳴信号をコンピュー
タ処理し、再構成画像を診療のた
めに提供する MR 装置に接続して
高周波の受信を行う。

Noras OR ヘッドコイル（Noras OR ヘッ
ドコイル 3.0T）、MR 装置用高周波コイ
ル（頭部手術用クランプ）、株式会社
フィリップス・ジャパン

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

患者に関する磁気共鳴信号を
コンピュータ処理し、再構成
画像を診療のために提供す
る。

その他

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
特になし

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