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提案書13（2402頁～2600頁） (26 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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⑭参考文献３
⑭参考文献４
１）名称
医療事故情報
２）著者
公益財団法人日本医療機能評価機構
３）雑誌名、年、月、号、ページ
http://www.med-safe.jp/mpreport/view/AF309BDC267858D0B
４）概要
長期留置型透析用カテーテル留置中にシースを挿入し，内筒を引き抜いた際，外筒から血管内に空気が入った。最終的に死亡。
１）名称
医療事故情報
２）著者
公益財団法人日本医療機能評価機構
３）雑誌名、年、月、号、ページ
http://www.med-safe.jp/mpreport/view/AD85962FF4D4E594C
４）概要
左鎖骨下静脈の穿刺を行った後、静脈血逆流を認めたため、ガイドワイヤーを入れた。かなり抵抗があったが、必要量は挿入できたため、ダイ
レーダーを挿入し、つぎに抜去後血液の逆流を認めカテーテルを挿入するとカテーテルからがガイドワイヤーが抜けなくなったため、カテーテル
とガイドワイヤー全体を抜いた。そのとき穿刺部から血塊とともに、５０ｍＬを超える出血があった。最終的に死亡。
１）名称
２）著者
中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事故の分析ー第二報（改訂版）ー
医療事故調査・支援センター
３）雑誌名、年、月、号、ページ
中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事故の分析ー第二報（改訂版）ー
４）概要
中心静脈カテーテル挿入は、致死合併症が生じ得るリスクの高い医療行為（危険手技）であることを認識する。中心静脈カテーテル挿入は「致死
的合併症が生じ得るリスクの高い医療行為」であり、重大な合併症が起きた場合、挿入前より状態が悪化する可能性や死亡する可能性があること
を説明・同意書を用いて患者および家族へ説明する必要がある。
医療事故情報収集等事業
医療事故情報収集等事業
2023年3月発行
⑭参考文献５
※⑬については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研
究者等の名称を記載すること。
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⑭参考文献４
１）名称
医療事故情報
２）著者
公益財団法人日本医療機能評価機構
３）雑誌名、年、月、号、ページ
http://www.med-safe.jp/mpreport/view/AF309BDC267858D0B
４）概要
長期留置型透析用カテーテル留置中にシースを挿入し，内筒を引き抜いた際，外筒から血管内に空気が入った。最終的に死亡。
１）名称
医療事故情報
２）著者
公益財団法人日本医療機能評価機構
３）雑誌名、年、月、号、ページ
http://www.med-safe.jp/mpreport/view/AD85962FF4D4E594C
４）概要
左鎖骨下静脈の穿刺を行った後、静脈血逆流を認めたため、ガイドワイヤーを入れた。かなり抵抗があったが、必要量は挿入できたため、ダイ
レーダーを挿入し、つぎに抜去後血液の逆流を認めカテーテルを挿入するとカテーテルからがガイドワイヤーが抜けなくなったため、カテーテル
とガイドワイヤー全体を抜いた。そのとき穿刺部から血塊とともに、５０ｍＬを超える出血があった。最終的に死亡。
１）名称
２）著者
中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事故の分析ー第二報（改訂版）ー
医療事故調査・支援センター
３）雑誌名、年、月、号、ページ
中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事故の分析ー第二報（改訂版）ー
４）概要
中心静脈カテーテル挿入は、致死合併症が生じ得るリスクの高い医療行為（危険手技）であることを認識する。中心静脈カテーテル挿入は「致死
的合併症が生じ得るリスクの高い医療行為」であり、重大な合併症が起きた場合、挿入前より状態が悪化する可能性や死亡する可能性があること
を説明・同意書を用いて患者および家族へ説明する必要がある。
医療事故情報収集等事業
医療事故情報収集等事業
2023年3月発行
⑭参考文献５
※⑬については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等の関連団体や研
究者等の名称を記載すること。
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