提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

365101

尿失禁手術・再生幹細胞移植（経尿道）
一般社団法人

日本排尿機能学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※ 医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※ 該当する製品の添付文書を添付すること。
※ 薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※ 記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

1950年9月1日

〇下記疾患に基づく気管支痙
攣の緩解
気管支喘息、百日咳
〇局所麻酔薬の作用延長（粘
膜面の表面麻酔に限る）
〇手術時の局所出血の予防と
治療
〇耳鼻咽喉科領域における局
所出血
〇耳鼻咽喉科領域における粘
膜の充血・腫脹
〇外創における局所出血

12円

特になし

22000AMX00126

1978年4月

アシドーシス
薬物中毒の際の排泄促進（た
だし、pHの上昇により尿中排
泄の促進される薬物に限る）
下記疾患又は状態に伴う悪
心・嘔吐及びめまい
動揺病 メニエール症候群 そ
の他の内耳障害
急性蕁麻疹

96円

特になし

ラクテック注（乳酸リンゲル、株式会社大
14500AMZ02080
塚製薬工場）

1988/7/15

循環血液量及び組織間液の減
少時における細胞外液の補
給・補正
代謝性アシドーシスの補正

215円

特になし

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

30400BZX00029000 なし

本品は、前立腺肥大症又は前
立腺癌に対する手術後に生じ
た尿道括約筋機能障害による
軽度から中等度の腹圧性尿失
禁において、行動療法及び薬
物治療が無効又は効果不十分
な患者への治療に使用する特
定の細胞又は組織を投与する
ために、遠心分離により脂肪
組織を分離・洗浄・処理する
ための単回使用専用キットで
ある。

申請中

保険適用に向けた手続きを実施中

セルーション 遠心分離器（細胞用遠心
機、サイトリ・セラピューティクス株式会 13B1X10155000001 なし
社）

本品は、遠心力を応用して懸
濁液の細胞成分を分離するた
めに用いる。

該当なし

特になし

OES 4000 コンパクトパークティニアス
ネフロスコープ（泌尿器用硬性内視鏡、オ 21200BZY00647000 平成15年7月1日
リンパスメディカルシステムズ株式会社）

本製品は、腎盂、膀胱などに
挿入し、観察及び処置具を用
いて処置を行うための器械で
ある。

該当なし

特になし

ボスミン外用液0.1%（アドレナリン、第一
22100AMX01294
三共株式会社）

メイロン静注 8.4％（炭酸水素ナトリウ
ム、株式会社大塚製薬工場）

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

セルーション セルセラピーキット SUI
（脂肪組織分離キット、サイトリ・セラ
ピューティクス株式会社）

薬事承認番号

収載年月日

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
【医薬品について】
名称：リドカイン注射液、リドカイン、シオノギファーマ株式会社
薬事承認番号：15900AMZ00962000 収載年月日：1971年12月16日
薬事承認上の「効能又は効果」：硬膜外麻酔、伝達麻酔、浸潤麻酔、表面麻酔
薬価：97円

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