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提案書13（2402頁～2600頁） (27 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
358201
経皮的体外循環補助装置設置術(カフ型)
一般社団法人
日本透析医学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５
年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
ウロキナーゼ使用緊急時ブラッドアクセス
22400BZX0034300
留置用カテーテル UKカフ付きカテーテル
0
（ニプロ株式会社）
人工腎臓（血液透析、血液濾
過、血液濾過透析等）の実施
を目的に血管内に留置し送脱
血、輸液、薬剤等の投与を行
うためのカテーテル製品。長
期の血管内留置が可能であり
皮下組織に密着させるための
カフを有する。
緊急時ブラッドアクセス用留置カテー
テル（ダブル以上・カフ型）
42,400円
請求コード 733970000
緊急時ブラッドアクセス留置用カテーテル
21200BZG0000100
スプリットストリーム（株式会社ハヤシデ
0
ラ）
カテーテル本体の先端の脱血
ルーメン、返血ルーメンが離
れており、血管内ではツイン
ルーメンカテーテルとなり脱
血・返血がよりスムーズにな
ります。（任意の長さで先端
を決められます。）カテーテ
ルは柔らかいポリウレタン製
で血管に対して長期間留置の
リスクを軽減。
緊急時ブラッドアクセス用留置カテー
テル（ダブル以上・カフ型）
42,400円
請求コード 733970000
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
カフ型カテーテルに関しては数社から同様のキットが発売されている。キット同梱のガイドワイヤーは短く、挿入時に心房迷入などの合併症を避けるために適宜150ｃ
ｍ程度の長いガイドワイヤー使用することもあり明記した。
2428
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
358201
経皮的体外循環補助装置設置術(カフ型)
一般社団法人
日本透析医学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５
年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
※
該当する製品の添付文書を添付すること。
※
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
※
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
収載年月日
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）
ウロキナーゼ使用緊急時ブラッドアクセス
22400BZX0034300
留置用カテーテル UKカフ付きカテーテル
0
（ニプロ株式会社）
人工腎臓（血液透析、血液濾
過、血液濾過透析等）の実施
を目的に血管内に留置し送脱
血、輸液、薬剤等の投与を行
うためのカテーテル製品。長
期の血管内留置が可能であり
皮下組織に密着させるための
カフを有する。
緊急時ブラッドアクセス用留置カテー
テル（ダブル以上・カフ型）
42,400円
請求コード 733970000
緊急時ブラッドアクセス留置用カテーテル
21200BZG0000100
スプリットストリーム（株式会社ハヤシデ
0
ラ）
カテーテル本体の先端の脱血
ルーメン、返血ルーメンが離
れており、血管内ではツイン
ルーメンカテーテルとなり脱
血・返血がよりスムーズにな
ります。（任意の長さで先端
を決められます。）カテーテ
ルは柔らかいポリウレタン製
で血管に対して長期間留置の
リスクを軽減。
緊急時ブラッドアクセス用留置カテー
テル（ダブル以上・カフ型）
42,400円
請求コード 733970000
薬事承認上の「使用目的」
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
薬事承認番号
特になし
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
収載年月日
特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
カフ型カテーテルに関しては数社から同様のキットが発売されている。キット同梱のガイドワイヤーは短く、挿入時に心房迷入などの合併症を避けるために適宜150ｃ
ｍ程度の長いガイドワイヤー使用することもあり明記した。
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