提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

「K939 画像等手術支援加算 1 ナビゲーションによるもの（2,000点）
点）」の経皮的尿路結石除去術（K764）への適応拡大

367202

2 実物大臓器立体モデルによるもの（2,000

日本泌尿器内視鏡・ロボティクス学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令和５
年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

特になし

【医療機器について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

富士画像診断ワークステーションFN-7941
型、汎用画像診断装置ワークステーショ
ン、富士フイルム株式会社

薬事承認番号

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
医療材料
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

本装置はデジタルエックス線
装置、エックス線コンピュー
タ断層撮影装置(CT)、磁気共
鳴画像装置(MRI)、PET装置、
超音波画像診断装置などで収
集された画像に対して、オン
ラインやオフライン経由で画
2008年6月23日（第1
22000BZX0023800
像を受信します。受信した画
版）2017年6月改訂
0
像は、画像データが有する情
（第6版）
報に基づき、二次元画像処
理、三次元画像処理、計測処
理、画像解析処理、及びレ
ポート作成などを実行して、
病態に係わる判断、評価又は
診断のための情報を提供しま
す。

X線CT装置、磁気共鳴画像診断
装置、PET-CT装置等の医用画
ザイオステーション2PLUS、汎用画像診断
2011年11月1日（第1
223ABBZX0003200
像診断装置で撮影された画像
装置ワークステーション、ザイオソフト株
版）2017年4月改訂
0
データの保存、検索、画像処
式会社
（第4版）
理、表示、印刷、及び他の装
置への転送を行う。

AZE バーチャルプレイスAVP-001A（プログ
ラム）、汎用画像診断装置ワークステー
22000BZX0037900
ション用プログラム、キヤノンメディカル 0
システムズ株式会社

画像診断装置等から提供され
2011年10月25日（第 た人体の画像情報をコン
1版）
ピュータ処理し、処理後の画
2020年4月改訂（第 像情報を診療のために提供す
11版）
ること（自動診断機能を有さ
ない）。

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

特になし
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

医療機器ではないが、ナビゲーションによるものでは、上記記載などのソフトウェアを使用する。
実物大臓器立体モデルによるものでは、実物大立体臓器モデルを作成するためのインクジェット方式3Dプリンタ（Stratasys社製）などを使用する。

2599