（病院票）

【⑩は前記⑨におけるAまたはBのいずれかで「2.算定なし」と回答した方にお伺いします。】
⑩バイオ後続品導入初期加算を算定していない場合、その理由は何ですか。 ※○はいくつでも
1. 加算点数が少ないから
2. 初回処方日の属する月から逆算して3カ月しか算定できないため
3. 月1回しか算定できないため
4. 対象となる患者がいないため
5. バイオ後続品の安定供給に不安があるから
6. その他（具体的に：

）

【⑪は前記⑨におけるCで「2.算定なし」と回答した方にお伺いします。】
⑪バイオ後続品使用体制加算を算定していない場合、その理由は何ですか。 ※○はいくつでも
1. 加算点数が少ないから
2. 算定要件が厳しいから
3. バイオ後続品の使用を促進するための体制が整備できないから
4. バイオ医薬品使用回数が少なく施設基準をクリアできないから
5. バイオ後続品の置き換え割合が満たせず施設基準をクリアできないから
6. 入院初日しか算定できないから
7. 対象となる患者がいないから
8. バイオ後続品の安定供給に不安があるから
9. その他（具体的に：

）

⑫バイオ後続品の採用が進んでいない医薬品についてご回答ください。 ※あてはまる番号すべてに○

1.

インスリン製剤

2. ヒト成長ホルモン剤

3. エタネルセプト製剤

4. テリパラチド製剤

5.

リツキシマブ製剤

6. トラスツズマブ製剤

7. ベバシズマブ製剤

8. インフリキシマブ製剤

9.

アダリムマブ製剤

10.ラニビズマブ製剤

11. アガルシダーゼ ベータ製剤

12. バイオ後続品の採用状況の差は、医薬品ごとにあまりない
→バイオ後続品の院外処方ありの場合、質問⑭へ
→バイオ後続品の院外処方なしの場合、質問⑯へ

13. バイオ後続品を採用していない →質問⑯へ
【前記⑫で選択肢 1. ～11.を選んだ方にお伺いします。】
⑬バイオ後続品の採用が進んでいない理由は何ですか。
前記⑫で選択した医薬品のうち特に採用が進んでいない医薬品を最大３つ選び、それぞれ理由をA～Hから選択
してください。 ※選択した各医薬品について、それぞれあてはまる番号（A～H）すべてに○
1つ目

2つ目

3つ目

A 診療報酬上の評価が十分ではないから

A

A

A

B 対象の注射薬が対象となる患者がいないから

B

B

B

C 患者負担があまり軽減されないから

C

C

C

D バイオ後続品の品目数が少ないから

D

D

D

E バイオ後続品の安定供給に不安があるから

E

E

E

F バイオ後続品導入初期加算を知らなかったから

F

F

F

G 先行バイオ医薬品との適応症の差があるから

G

G

G

H その他（具体的に：

H

H

H

特に採用が進んでいない医薬品を最大3つ記載→
（前記⑫の選択肢1.～11.から選択して記入）

）

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