（病院票）

《外来腫瘍化学療法診療料について》
【すべての方にお伺いします。】
⑰外来腫瘍化学療法診療料を算定していますか。 ※○は１つ

1.算定あり

2.算定なし

【⑱から⑳は前記⑰で「1.算定あり」と回答した方にお伺いします。】
⑱外来腫瘍化学療法診療料の算定回数 ※令和6年11月1か月間
⑲外来腫瘍化学療法診療料の対象患者の平均受診回数（小数点第１位まで）
※令和6年11月1か月間

⑳院内で採用している外来化学療法における後発品の使用状況
（※使用した規格単位の数量で算出した数値を記入ください）
A 後発医薬品（バイオ後続品を
含む）がある先発医薬品
1. 抗悪性腫瘍薬（バイオ医薬品）
2. 抗悪性腫瘍薬（バイオ医薬品以外）
3. 支持療法に用いる医薬品（抗悪性腫
瘍薬以外のバイオ医薬品も含む）

（

）回

（

）回

B 後発医薬品
（バイオ後続品を含む）

《外来化学療法加算について》
【すべての方にお伺いします。】
㉑外来化学療法加算を算定していますか。

1.算定あり

※○は１つ

2.算定なし

【㉒は前記㉑で「1.算定あり」と回答した方にお伺いします。】
㉒院内で採用している外来化学療法における後発品の使用状況
（※使用した規格単位の数量で算出した数値を記入ください）
A 後発医薬品（バイオ後続品を
含む）がある先発医薬品
1. バイオ医薬品
2. 支持療法に用いる医薬品

B 後発医薬品
（バイオ後続品を含む）

４．長期収載品（後発医薬品のある先発医薬品）についてお伺いします。
【すべての方にお伺いします。】
①選定療養の対象となりうる長期収載品の処方箋発行枚数をご記入ください。
（令和6年11月1か月間）
②上記で1枚以上と回答した場合、その内訳をご記入ください。
1. 医療上必要性があると医師が判断したもの
2. 後発医薬品の在庫がないもの
3. 患者が希望したもの

（

（
（
（

）枚

）枚
）枚
）枚

③長期収載品の選定療養によって、どのような影響や課題がありましたか。 ※○はいくつでも

1. 患者への説明や患者からの質問への対応に係る負担増になっている
2. 患者への制度に関する周知が不十分である
3. 医療関係者への制度に関する周知が不十分である
4. 制度そのものがわかりづらい
5. 特別な料金の計算がわかりづらい
6. レセコンなどのシステム改修が不十分である
7. その他（具体的に：

）

8. 特に影響はない
9．わからない
アンケートにご協力いただきまして、ありがとうございました。
お手数をおかけいたしますが、令和７年１月24日（金）までに専用の返信用封筒（切手不要）に封入し、
お近くのポストに投函してください。

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