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提案書19（3602頁～3801頁） (124 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和5年度第1回 11／20）《厚生労働省》 |
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提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
724102
AIを利用した放射線治療の管理加算
日本放射線腫瘍学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
放射線治療計画用ソフトウェア 用ソフト
ウェア Eclipse
22900BZX0026500
2021/4/1
放射線治療計画プログラム
0
㈱バリアンメディカルシステムズ
本ソフトウェア(プログラム)
は、医用画像を利用し、医師
が指定した放射線治療領域等
の設定情報及び使用する放射
線治療装置の照射情報を用い
て、その体内の線量分布を計
算及び表示する。
該当なし
－
放射線治療計画ソフトウェアRayStation
放射線治療計画プログラム
レイサーチ・ジャパン㈱
22900BZI0001400
2020/11/1
0
本ソフトウェア(プログラム)
は医用画像を利用し、医師が
指定した放射線治療領域等の
設定情報及び使用する放射線
治療装置の照射情報を用い
て、その体内の線量分布を計
算及び表示し放射線治療計画
の決定を支援する。
該当なし
－
30200BZX0008000
2021/1/1
0
本ソフトウェア(プログラム)
は医用画像を利用し、医師が
指定した放射線治療領域等の
設定情報及び使用する放射線
治療装置の照射情報を用い
て、その体内の線量分布を計
算及び表示し放射線治療計画
の決定を支援する。
該当なし
－
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
放射線治療計画ソフトウエア Pinnacle3
放射線治療計画プログラム
㈱フィリップス・ジャパン
薬事承認番号
収載年月日
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
―
―
―
薬事承認番号
―
―
―
収載年月日
―
―
―
薬事承認上の「使用目的」
―
―
―
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
―
―
―
【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
―
3725
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名
724102
AIを利用した放射線治療の管理加算
日本放射線腫瘍学会
※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※
医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。
【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
薬事承認番号
薬事承認上の
「効能又は効果」
収載年月日
薬価
（円）
備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
―
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薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」
特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）
放射線治療計画用ソフトウェア 用ソフト
ウェア Eclipse
22900BZX0026500
2021/4/1
放射線治療計画プログラム
0
㈱バリアンメディカルシステムズ
本ソフトウェア(プログラム)
は、医用画像を利用し、医師
が指定した放射線治療領域等
の設定情報及び使用する放射
線治療装置の照射情報を用い
て、その体内の線量分布を計
算及び表示する。
該当なし
－
放射線治療計画ソフトウェアRayStation
放射線治療計画プログラム
レイサーチ・ジャパン㈱
22900BZI0001400
2020/11/1
0
本ソフトウェア(プログラム)
は医用画像を利用し、医師が
指定した放射線治療領域等の
設定情報及び使用する放射線
治療装置の照射情報を用い
て、その体内の線量分布を計
算及び表示し放射線治療計画
の決定を支援する。
該当なし
－
30200BZX0008000
2021/1/1
0
本ソフトウェア(プログラム)
は医用画像を利用し、医師が
指定した放射線治療領域等の
設定情報及び使用する放射線
治療装置の照射情報を用い
て、その体内の線量分布を計
算及び表示し放射線治療計画
の決定を支援する。
該当なし
－
【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
放射線治療計画ソフトウエア Pinnacle3
放射線治療計画プログラム
㈱フィリップス・ジャパン
薬事承認番号
収載年月日
【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
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薬事承認番号
―
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―
収載年月日
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薬事承認上の「使用目的」
―
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備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）
―
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【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
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