提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

724212

乳癌温存手術後の加速乳房部分照射
日本放射線腫瘍学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

SAVIアプリケーターセット、
非中心循環系汎用アフターローディング
式ブラキセラピー装置アプリケータ、
エム・シー・メディカル㈱

22500BZX0026000
0

オンコスマートイントロダクションセッ
ト（CT/MRオンコスマートカテーテルセッ
トもそこに含まれる）、
22200BZX0087900
非中心循環系汎用アフターローディング 0
式ブラキセラピー装置アプリケータ、
㈱千代田テクノル
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備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬価
（円）

2021/2/1

本品は、乳房の放射線治療に
使用する遠隔操作式ブラキセ
ラピー用アプリケーターであ
る。

該当無し

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2022/7/1

本品は、放射線治療（高線量
率組織内照射）に使用する遠
隔操作式ブラキセラピー用ア
プリケータである。

該当無し

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薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

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収載年月日

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【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

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薬事承認番号

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収載年月日

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【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

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【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

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