提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

724206

婦人科癌の小線源治療における放射線治療管理料の算定回数の増加
日本放射線腫瘍学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

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薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

フレキシトロンHDR、
非中心循環系アフターローディング式ブ
ラキセラピー装置、
エレクタ㈱

BRAVOS アフターローダシステム、
非中心循環系アフターローディング式ブ
ラキセラピー装置、
㈱バリアンメディカルシステムズ

HDRアフターローディングシステム
SagiNova、
非中心循環系アフターローディング式ブ
ラキセラピー装置、
ユーロメディテック㈱

薬事承認番号

収載年月日

22800BZX0016300
0

本装置は、遠隔制御により単
一の放射線源（高線量率(HDR)
のイリジウム192密封小線源）
を治療部位に一時的に留置さ
2020/6/1
該当なし
せることにより、治療に必要
な放射線量を治療部位に照射
して治療することを目的とす
る。

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30200BZX0030500
0

本品は、遠隔制御された放射
線源移送装置を備えたアフ
ターローディング式ブラキセ
ラピー装置であり、放射線治
療の際に必要とする放射線量
2020/9/23
該当なし
を与えるため、
イリジウム192からなる単一の
放射線源を非中心循環系の治
療部位に一時的に留置するた
めに使用する。

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22800BZX0030100
0

本品は、遠隔操作により非中
心循環系の治療部位に放射線
源を一時的に留置させること
2021/3/1 により、対症療法や治療法で
必要とする放射線量を解剖学
的領域に到達させるためのも
のである。

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該当なし

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
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薬事承認番号
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収載年月日
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薬事承認上の「使用目的」
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備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
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【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
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