－３に掲げる接着冠、Ｍ０１０－４に掲げる根面被覆（１に限る。）、Ｍ０１１に掲げるレジ
ン前装金属冠、Ｍ０１１－２に掲げるレジン前装チタン冠、Ｍ０１５に掲げる非金属歯冠修復、
Ｍ０１５－２に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭ冠、Ｍ０１５－３に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭインレー、Ｍ
０１６に掲げる乳歯冠（間接法により製作した場合に限る。）、Ｍ０１６－２に掲げる小児保
隙装置、Ｍ０１６－３に掲げる既製金属冠（間接法により製作した場合に限る。）、Ｍ０１７
に掲げるポンティック、Ｍ０１７－２に掲げる高強度硬質レジンブリッジ、Ｍ０２０に掲げる
鋳造鉤、Ｍ０２１に掲げる線鉤、Ｍ０２１－２に掲げるコンビネーション鉤、Ｍ０２１－３に
掲げる磁性アタッチメント（２に限る。）、Ｍ０２２に掲げる間接支台装置又はＭ０２３に掲
げるバー（Ｍ０２０からＭ０２３までについては鉤歯の喪失等によりやむを得ず使用できなく
なったものに限る。）の各区分並びに特定保険医療材料料を請求する。なお、Ｍ００５に掲げ
る装着及び装着材料料は算定できない。
18

未来院請 求後 に患者 が 再び 来 院 し、 すで に未 来 院請 求を行 ったＭ ００ ２に掲 げる支 台築造
(「１

間接法」に限る。)、Ｍ０１０に掲げる金属歯冠修復、Ｍ０１０－２に掲げるチタン冠、

Ｍ０１０－３に掲げる接着冠、Ｍ０１０－４に掲げる根面被覆（１に限る。）、Ｍ０１１に掲
げるレジン前装金属冠、Ｍ０１１－２に掲げるレジン前装チタン冠、Ｍ０１５に掲げる非金属
歯冠修復、Ｍ０１５－２に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭ冠、Ｍ０１５－３に掲げるＣＡＤ／ＣＡＭイ
ンレー、Ｍ０１６に掲げる乳歯冠（間接法により製作した場合に限る。）、Ｍ０１６－２に掲
げる小児保隙装置、Ｍ０１６－３に掲げる既製金属冠（間接法により製作した場合に限る。）、
Ｍ０１７に掲げるポンティック、Ｍ０１７－２に掲げる高強度硬質レジンブリッジ、Ｍ０１８
に掲げる有床義歯、Ｍ０１９に掲げる熱可塑性樹脂有床義歯、Ｍ０２０に掲げる鋳造鉤、Ｍ０
２１に掲げる線鉤、Ｍ０２１－２に掲げるコンビネーション鉤、Ｍ０２１－３に掲げる磁性ア
タッチメント（２に限る。）、Ｍ０２２に掲げる間接支台装置及びＭ０２３に掲げるバーの装
着を行う場合は、前記に掲げる各区分は別に算定できない。なお、算定に当たっては、診療報
酬明細書の摘要欄にその旨を記載する。
19

火災等のために試適又は装着する前に消失した歯冠修復物及び欠損補綴物は、算定できない。

20

次の場合において、ブリッジ又は小児義歯を適応する場合は、予め理由書、模型、エックス
線フィルム又はその複製を地方厚生(支)局長に提出し、保険適応の有無について判断を求める。
なお、それぞれの取扱いは、各区分の規定に従う。ただし、イからホまで以外の場合であって、
実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損歯の間隙が１歯分
少ないようなブリッジを算定する場合は同様の取扱いとする。
イ

Ｍ０ ００ －２に 掲 げ るク ラ ウ ン・ ブリッ ジ維 持管理料 の (10)により、 「歯冠補 綴物又は
ブリッジ」を保険医療機関において装着した場合において、外傷、腫瘍等（歯周疾患が原因
である場合を除く。）によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯
又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯しブリッジを装着する場合

ロ

Ｍ０ １７ に掲げ る ポ ンテ ィ ッ クの (15)によ り、 有床義 歯で は目的 が達 せられな いか又は
誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい場合であってブリッジを行う以外に方法がない場
合

ハ

Ｍ０ １７ に掲げ る ポ ンテ ィ ッ クの (19)によ り、 矯正・ 先天 性欠如 等に より第一 小臼歯、
第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は３歯であるが、間隙のほうが
１歯分程度小さく２歯分となる場合

- 128 -