生(支)局長に届け出た保険医療機関において、歯科矯正を担当する専任の歯科医師（地
方厚生(支)局長に届け出ている歯科医師に限る。以下同じ。）が歯科矯正診断を行った
場合であって、次のいずれかに該当する場合に限り算定する。
イ

別 に厚 生労 働 大 臣 が 定 め る 疾患 に起 因 した 咬 合異 常 が認 めら れ る場合 であ っ て、
当該疾 患の 治 療を 行 っ た 医科 の 保 険医 療機 関 又 は 患者 若 しく は その 家 族 か らの 情報
及び資料により、当該患者が当該疾患を現に有することが確認された場合

ロ

３ 歯以 上の 永 久 歯 萌 出 不 全 （前 歯及 び 小臼 歯 の永 久 歯の うち ３ 歯以上 の萌 出 不全
である 場合 に 限る 。 ） に 起因 し た 咬合 異常 が 認 め られ る 場合 で あっ て 、 歯 科矯 正を
行う保 険医 療 機関 に お い て、 上 下 顎前 歯及 び 小 臼 歯の う ち３ 歯 以上 の 骨 性 の埋 伏永
久歯（ 経時 的 な歯 科 パ ノ ラマ エ ッ クス 線等 の 撮 影 を含 む 経過 観 察で 明 ら か に歯 の移
動が認められない永久歯）を有することが確認された場合
なお、 「 ロ 」 に 該 当 す る 場合 に お いて は 、 骨 性の 埋伏 永 久歯が 隣 接 する 永 久歯 の
歯根吸 収の 原 因に な っ て いる 場 合 、歯 軸等 の 異 常 によ り 萌出 困 難な 場 合 又 は当 該歯
の歯根彎曲が生じる等の二次的障害を生じる場合に限り算定できる。

(２)

歯科矯正診断料は、別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常が認められる
患者又は３歯以上の永久歯萌出不全に起因した咬合異常が認められる患者の口腔状態、
顎骨の形態、成長及び発育等を分析するとともに、歯科矯正セファログラム、口腔内写
真、顔面写真等の撮影を行い、これらの分析結果や評価等と過去に行った治療内容の評
価と併せて可及的に長期的な予測を行った上で、治療計画書を作成し、患者又はその家
族等に対して、その内容について説明し、文書により提供した場合に算定する。なお、
Ｎ００３に掲げる歯科矯正セファログラム及びＮ００４に掲げる模型調製は別に算定す
る。

(３)

別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常が認められる患者又は３歯以上の
永久歯萌出不全に起因した咬合異常が認められる患者であって、顎切除等の手術を必要
とする場合は、歯科矯正診断料に規定する別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合し
ているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関で実施される歯科矯正を
担当する歯科医師及び顎離断等の手術を担当する保険医療機関の歯科医師又は医師の十
分な連携の下に行う。

(４)

「注１」に規定する文書とは、次の内容を含むものをいう。
イ

全身性疾患の診断名、症状及び所見

ロ

口腔領域の症状及び所見（咬合異常の分類、唇顎口蓋裂がある場合は裂型、口腔の
生理的機能の状態等）・ヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢等

ハ

歯科矯正の治療として採用すべき療法、開始時期及び療養上の指導内容等

ニ

歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関名及び担当歯科医師の氏名

ホ

顎 離断 等の 手 術 を 担 当 す る 保険 医療 機 関名 及 び担 当 歯科 医師 又 は担当 医師 の 氏名
（顎離断等の手術を行う場合に限る。）

(５)

患者又はその家族等に提供した文書の写しを診療録に添付する。

(６)

歯科矯正診断料を算定する場合は、診療録に、患者又はその家族等に提供した治療計
画書の要点を記載する。

(７)

歯科矯正診断料を算定した後、「注２」に掲げる歯科矯正診断料を算定した日から起

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