Ｎ００４
(１)

模型調製
平行模型は、咬合平面が水平になるよう製作したときに、顎態模型は、眼耳平面を基

準として顎顔面頭蓋との関係を明らかにした模型を製作したときに算定する。
(２)

プラスターベースは、平行模型及び顎態模型を一定の規格に維持した状態で長期にわ
たって保管する必要があるために用いる。プラスターベースの使用に係る費用は所定点
数に含まれ別に算定できない。

(３)

平行模型は、歯科矯正を開始するとき、動的処置を開始するとき、マルチブラケット
法を開始するとき、顎離断等の手術を開始するとき及び保定を開始するときに、それぞ
れ１回に限り算定する。

(４)

予測模型とは、歯及び顎の移動後の咬合状態の予測を模型上にあらわしたものをいう。

(５)

予測模型は、歯科矯正の治療においてダイナミックポジショナー及びスプリングリテ
ーナーを製作した場合はそれぞれ１回算定する。なお、歯科矯正を開始するとき又は動
的処置を開始するときは、いずれかについて１回に限り算定するものとし、顎離断等の
手術を開始するときも１回に限り算定する。

(６)

製作した模型は、保定期間を含む一連の治療が終了した日の属する月の翌月の初日か
ら起算して３年を保存期間とする。

Ｎ００５
(１)

動的処置
動的処置とは、Ｎ０００に掲げる歯科矯正診断料の「注１」又はＮ００１に掲げる顎

口腔機能診断料の「注１」に規定する治療計画書に基づき策定されたＮ００８に掲げる
装着の「注１」又は「注３」に規定する力系に関するチャートに基づき、矯正装置に用
いた主線、弾線、スクリュー等の調整並びに床の削除及び添加により、歯及び顎の移動
・拡大等を計画的に行うものをいう。
(２)

動的処置は、Ｎ００８に掲げる装着の「１

装置」を算定した場合においては、当該

費用に含まれ別に算定できない。なお、保定装置の使用期間中においても算定できない。
(３)

同月内における装置の装着と日を異にして行った動的処置は、同月内の第１回目とし
て取り扱う。

(４)

動的処置は、動的処置又はマルチブラケット法のそれぞれの開始の日から起算して、
２年以内に行った場合は「１

動的処置の開始の日又はマルチブラケット法の開始の日

から起算して２年以内に行った場合」により、２年を超えた後に行った場合は「２

動

的処置の開始の日又はマルチブラケット法の開始の日から起算して２年を超えた後に行
った場合」により算定する。
Ｎ００６
(１)

印象採得
歯科矯正における印象採得は、床装置、アクチバトール（ＦＫＯ）等装置ごとに算定

する。
(２)

マルチブラケット装置の印象採得をステップⅠ、ステップⅡ、ステップⅢ及びステッ
プⅣの各ステップにおいて行った場合は、各ステップにつき１回に限り算定する。

(３)

「２のイ

印象採得が簡単なもの」に該当するものは、先天性異常が軟組織に限局し

ている場合をいう。
(４)

「２のロ

印象採得が困難なもの」に該当するものは、先天性異常が硬組織に及ぶ場

合又は顎変形症の場合をいう。なお、硬組織に及ぶ場合とは、先天性異常として骨の欠

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