①

当該ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位と同側に大臼歯による咬合支持が
あり、当該補綴部位に過度な咬合圧が加わらない場合等

②

当該ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位の同側に大臼歯による咬合支持が
ない場合は、当該補綴部位の対合歯が欠損（部分床義歯を装着している場合を含
む。）であり、当該補綴部位の近心側隣在歯までの咬合支持（固定性ブリッジ又
は乳歯（後継永久歯が先天性に欠如している乳歯を含む。）による咬合支持を含
む。）がある場合

ハ

歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者において、大臼歯に使用する
場合（医科の保険医療機関又は医科歯科併設の保険医療機関の医師との連携の上で、
診療情報提供（診療情報提供料の様式に準ずるもの）に基づく場合に限る。）

(３)

ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する場合は、次により算定する。
イ

窩洞形成を行った場合は、Ｍ００１－３に掲げるう蝕歯インレー修復形成の場合を
除き、１歯につきＭ００１に掲げる歯冠形成の「３のロ

複雑なもの」を算定する。

な お、 窩 洞 形 成 を 行 う に 当 たっ て 、 Ｍ０ ０ １ に 掲 げる歯 冠 形 成の 「 ３ の ロ

複雑

なもの」又はＭ００１－３に掲げるう蝕歯インレー修復形成を算定した場合は、Ｍ０
０１に掲げる歯冠形成の「注 10」又はＭ００１-３に掲げるう蝕歯インレー修復形成
の「注１」の加算をそれぞれ算定する。
ロ

印 象採 得 又は 咬 合 採 得 を 行 った 場 合は 、１ 歯 につ き Ｍ０ ０３に 掲 げる 印象 採 得の
「１

歯冠修復」又はＭ００６に掲げる咬合採得の「１

合は、１歯につきＭ００５に掲げる装着の「１

歯冠修復」を、装着した場

歯冠修復」、Ｍ００５に掲げる装着

の「注１」の加算及び特定保険医療材料料を算定する。
(４)

特定保険医療材料料は別に算定する。

Ｍ０１６

乳歯冠

(１)

「１

(２)

乳歯金属冠を装着するに当たっては、次により算定する。
イ

乳歯金属冠」とは、乳歯に対する既製の金属冠をいう。

歯冠形成を行った場合は１歯につき、生活歯の場合はＭ００１に掲げる歯冠形成の
「１のハ

既製冠」を、失活歯の場合はＭ００１に掲げる歯冠形成の「２のハ

既製

冠」を算定する。
ロ

印象採得を行った場合は１歯につき、Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のイ

単純

印象」を算定し、咬合採得を行った場合は、Ｍ００６に掲げる咬合採得の「１

歯冠

修復」を算定する。
ハ

装着した場合は、１歯につきＭ００５に掲げる装着の「１

歯冠修復」及び保険医

療材料料を算定する。
(３)

「２
イ

１以外の場合」は、次の場合に算定する。

乳歯に対してジャケット冠を装着する場合
①

歯冠形成を行った場合は１歯につき、生活歯の場合はＭ００１に掲げる歯冠形成
の「１のロ

非金属冠」を、失活歯の場合はＭ００１に掲げる歯冠形成の「２のロ

非金属冠」を算定する。
②

印象採得を行った場合は１歯につき、Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のイ

単

純印象」を算定し、咬合採得を行った場合はＭ００６に掲げる咬合採得の「１

歯

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