(４)

患者又はその家族等に提供した文書の写しを診療録に添付する。

(５)

顎口腔機能診断料を算定する場合は、診療録に、患者又はその家族等に提供した治療
計画書の要点を記載する。

(６)

顎口腔機能診断料を算定した後、「注２」に掲げる顎口腔機能診断料を算定した日か
ら起算して６月以内の場合並びにＮ００３に掲げる歯科矯正セファログラムに基づく分
析及び歯列弓の分析を行わなかった場合は、顎口腔機能診断料は算定できない。

(７)

当該保険医療機関において歯科矯正相談を行い、Ｎ００１－２に掲げる歯科矯正相談
料を算定した患者について、当該歯科矯正相談に当たって、Ｅ０００の１に掲げる「写
真診断」の「１単純撮影」若しくは「２
組織、顎骨、口腔軟組織」の「１

特殊撮影」又はＥ１００に掲げる「歯、歯周

単純撮影」若しくは「２

特殊撮影」を算定した場

合には、当該撮影料を算定した日から起算して３月以内に、顎口腔機能診断を行うに当
たってのＥ０００の１に掲げる「写真診断」の「１単純撮影」若しくは「２に掲げる
特殊撮影」又はＥ１００に掲げる「歯、歯周組織、顎骨、口腔軟組織」の「１
る単純撮影」若しくは「２
(８)

に掲げ

に掲げる特殊撮影」は別に算定できない。

顎口腔機能診断料の算定に係る歯科矯正及び顎離断等の手術は、別に厚生労働大臣が
定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関
で実施される歯科矯正を担当する歯科医師及び顎離断等の手術を担当する保険医療機関
の歯科医師又は医師の十分な連携の下に行い、これら一連の治療に関する記録は、当該
療養を担当するそれぞれの歯科医師又は医師において保管する。

Ｎ００１－２
(１)

「１

歯科矯正相談料
歯科矯正相談料１」については、Ｎ０００に掲げる歯科矯正診断料の注１又は

Ｎ００１掲げる顎口腔機能診断料の注１に規定する施設基準に適合しているものとし
て地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関において、歯科矯正を担当する専任の
歯科医師が検査等を行い、第13部に掲げる歯科矯正の適応の可否について診断を行っ
た場合に、当該年度に１回に限り算定する。
(２)

「２

歯科矯正相談料２」については、Ｎ０００に掲げる歯科矯正診断料の注１又は

Ｎ００１掲げる顎口腔機能診断料の注１に規定する施設基準に適合しているものとし
て地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関以外の保険医療機関において検査等を
行い、第13部に掲げる歯科矯正の適応の可否について診断を行った場合に当該年度に
１回に限り算定する。
(３)

歯科矯正相談料は、学校保健安全法第13条第１項に規定する健康診断の結果より、別
に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常、３歯以上の永久歯萌出不全に起因
した咬合異常又は顎離断等の手術を必要とする顎変形症が疑われる患者の口腔状態、
顎骨の形態等について、歯科エックス線画像、口腔内写真、顔面写真等の撮影、スタ
ディモデルの製作等を行い、これらの分析や評価を行った上で、患者又はその家族等
に対して、その内容について説明し、文書により提供した場合に算定する。

(４)

「注１」及び「注２」に規定する文書とは、口腔領域の症状及び所見（咬合の状態、
口腔の生理的機能の状態等）・ヘルマンの咬合発育段階等の歯年齢等の内容を含むも
のをいう。

(５)

歯科矯正相談料を算定した場合は、診療録に、健康診断の実施日、結果、学校名及び

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