(10)

(１)の「リ

放 射線治療に用いる口 腔内装置」とは、頭頸部領域における悪性腫瘍

に対して、第 11 部に掲げる放射線治療（Ｌ００２に掲げる電磁波温熱療法を単独で行
う場合及びＬ０ ０４ に掲 げる血液照射を除く。）を行う際に、密封小線源の保持又は
周囲の正常組織 の防 御を 目的とする特別な装置をいう。当該装置を製作し装着した場
合は、(２)から(４)までにかかわらず 、「１

口腔内装置１」の所定点数を算定する。

当該装置の製作 に際 し印 象採得を行った場合はＭ００３に掲げる印象採得の「２

ホ

(１)印 象 採 得 が 困 難 な も の 」 に よ り 、 装 着 を 行 っ た 場 合 は Ｍ ０ ０ ５ に 掲 げ る 装 着 の
「２のニの(１)

印象採 得が困難な もの」によ り算定する。Ｍ００６に掲げる咬合採

得は所定点数に含まれ別に算定できない。
(11)

Ｉ０１７に掲げる口腔内装置の製作後に患者の都合等により診療を中止した場合の請
求は、第 12 部歯冠修復及び欠損補綴の歯冠修復物又は欠損補綴物の製作後診療を中止
した場合の請求と同様とする。

(12)

(１)の「ヘ

腫瘍等による顎骨切除後、手術創(開放創)の保護等を目的として製作す

るオブチュレーター」とは、腫瘍等の切除手術により上顎骨が大きく欠損し、口腔と上
顎洞及び鼻腔が交通している場合において、手術創粘膜の保護、開放創の維持及び上顎
洞等への食片流入防止等を目的として製作した装置のことをいう。当該装置を(４)に規
定する製作材料及び製作方法により製作した場合は、(４)の規定に関わらず「２

口腔

内装置２」により算定する。また、当該装置の製作に当たり印象採得を行った場合は、
１装置につきＭ００３に掲げる印象採得の「２のロ

連合印象」により、咬合採得を行

った場合はＭ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(２)

多数歯欠損」により、装着を

行った場合はＭ００５に掲げる装着の「２のニの(２)

印象採得が著しく困難なもの」

により算定する。ただし、下顎骨の腫瘍等による顎骨切除後、手術創（開放創）の保護
等を目的として製作した装置は、(１)の「ニ

出血創の保護と圧迫止血を目的としてレ

ジン等で製作した床」により算定する。
(13)

(１)の「ヌ

外 傷歯の保護を目的と して製作した口腔内装置」とは、18 歳未満の患

者であって、外傷歯に係る受傷から１年以内であり、暫間固定等を行った患者に対し、
日常生活時又は運動時等における当該外傷歯の保護を目的に製作する装置をいう。当該
装置を製作した場合は、(２)から(４)までにかかわらず、「２

口腔内装置２」により

算定する。ただし、日常生活時の外傷歯の保護を目的とするものを製作し「２
装置２」を算定した場合に、「ロ
腔内装置１」、「２
(14)

歯ぎしりに対する口腔内装置」について、「１

口腔内装置２」又は「３

(２)から(４)までにかかわらず、(１)の「ハ
用いた 床」 、 「ニ
「ト

口腔内
口

口腔内装置３」は算定できない。
顎間固定用に歯科用ベースプレートを

出 血 創 の 保 護と 圧 迫止 血を 目 的と し てレ ジン等 で 製作 した 床 」、

気管挿管時の歯の保護等を目的として製作した口腔内装置」又は「チ

不随意運

動等による咬傷を繰り返す患者に対して、口腔粘膜等の保護を目的として製作する口腔
内装置」を装着した場合はいずれも「３
(15)

同一手術において、(１)の「ト

口腔内装置３」の所定点数により算定する。

気管挿管時の歯の保護等を目的として製作した口腔

内装置」を複数製作し、装着する場合は、１装置として算定する。
(16)

口腔内装置を算定する場合は、(１)のイからヌまでのいずれに該当するかを診療報酬

明細書の摘要欄に記載すること。

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