がある場合
ハ

歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者において、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠
用材料（Ⅲ）を大臼歯に使用する場合（医科の保険医療機関又は医科歯科併設の保険
医療機関の医師との連携の上で、診療情報提供（診療情報提供料の様式に準ずるもの）
に基づく場合に限る。）

ニ
(３)

大臼歯にＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅴ）を使用する場合
「２

エンドクラウンの場合」はＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を大臼歯に使用する

場合に算定する。
(４)

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠を装着する場合は、次により算定する。
イ

歯冠形成を行った場合は、１歯につき、生活歯の場合はＭ００１に掲げる歯冠形成
の「１のロ

非金属冠」及びＭ００１に掲げる「注５」の加算を、失活歯の場合はＭ

００１ に 掲げ る 歯 冠 形 成 の「 ２ の ロ

非 金 属冠 」 及び Ｍ ００１ に 掲 げる 歯 冠形 成の

「注８」の加算を算定する。
ロ

印象採得を行った場合は、１歯につき、Ｍ００３に掲げる印象採得の「１のロ

連

合印象」を算定する。
ハ

装着した場合は、１歯につきＭ００５に掲げる装着の「１

歯冠修復」、Ｍ００５

に掲げる装着の「注１」の加算及び特定保険医療材料料を算定する。
(５)

歯槽中隔部に骨吸収及び肉芽を形成している下顎大臼歯を保存可能と診断した場合に
おいて、当該歯を近遠心根の中隔部において分離切断し、中隔部を掻爬するとともに、
各根管に対し歯内療法を行った上で、１つのＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）から「２エ
ンドクラウンの場合」を除くＣＡＤ／ＣＡＭ冠（近心根及び遠心根に対する補綴物が連
結されているものに限る。）を製作し、装着する場合は、Ｍ０１０に掲げる金属歯冠修
復の(９)に準じて算定する。

(６)

分割抜歯後のＣＡＤ／ＣＡＭ冠（ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅴ）を使用する場合を除
く。）の製作については、上顎の第１大臼歯又は第２大臼歯を３根のうち２根（口蓋根
及び近心頬側根又は遠心頬側根のいずれか）を残して分割抜歯をした場合であって、残
った歯冠、歯根の状態が歯科医学的に適切な場合に限り認められる。なお、下顎大臼歯
を分割抜歯した場合は認められない。

(７)

特定保険医療材料料は別に算定する。なお、(５)及び(６)については、ＣＡＤ／ＣＡ
Ｍ冠用材料(Ⅲ)１歯分として算定する。

Ｍ０１５－３
(１)

ＣＡＤ／ＣＡＭインレー

ＣＡＤ／ＣＡＭインレーとは、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料との互換性が制限されない歯
科用ＣＡＤ／ＣＡＭ装置を用いて、作業模型で間接法により製作された歯冠修復物をい
い、隣接歯との接触面を含む窩洞（複雑なもの）に限り、認められる。

(２)

ＣＡＤ／ＣＡＭインレーは以下のいずれかに該当する場合に算定する。
イ

小臼歯に使用する場合

ロ

第一大臼歯又は第二大臼歯に使用する場合
（当該ＣＡＤ／ＣＡＭインレーを装着する部位の対側に大臼歯による咬合支持（固
定性ブ リッ ジに よ る 咬合 支持を 含む 。以 下 、 大臼 歯によ る咬 合支 持と いう 。）が あ
る患者であって、以下のいずれかに該当する場合に限る。）

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