術後の １回 目 の周 術 期 等 口腔 機 能 管理 料に 係 る 管 理を 実 施し た 際及 び 当 該 月に 予定
する最 後の 周 術期 等 口 腔 機能 管 理 料に 係る 管 理 を 実施 し た際 に 管理 報 告 書 を提 供す
る。
(４)

患者の状態等に変化が生じた場合は、必要な管理計画の修正を行い、管理報告書にそ
の内容を記載の上、患者に提供する。
周術期等口腔 機 能 管理 料 (Ⅰ) 及び周 術期等口 腔機能 管理料 (Ⅱ) は、Ｂ０ ００－５に掲げ

(５)

る周術期等口腔機能管理計画策定料に規定する管理計画書に基づき、次の区分に応じて、
歯科医師による周術期等における口腔機能の管理を行った場合に算定する。なお、当該
管理報告書の内容又はその写しを診療録に記載又は添付する。

手術を行った（又は予定する）保険医療機関

同一の保険医療機関（病院）

周術期等口腔機能管理料 (Ⅰ)

入院外

他の保険医療機関（病院）

周術期等口腔機能管理料 (Ⅰ)

※同一の医科歯科併設病院で外来又 ※他の病院で外来又は在宅で治療中
は在宅で治療中の患者

の患者

※同一の歯科病院で外来又は在宅で

患

治療中の患者

者
の

（備考欄ロ）

（備考欄イ）

周術期等口腔機能管理料 (Ⅱ)

周術期等口腔機能管理料 (Ⅰ)

状
況

入院中

※同一の医科歯科併設の病院に入院 ※他の医科病院に入院中の患者に
中の患者

対して、歯科訪問診療に併せて管

※同一の歯科病院に入院中の患者

理を行う場合

（備考欄ニ）

（備考欄ハ）

[備考]
イ

歯科病院（歯科診療のみの診療を行う病院をいう。以下同じ。）、医科歯科併設の
病院（歯科診療科に限る。）又は歯科診療所に属する歯科医師が、他の保険医療機関
（病院 に 限る 。 ） に お い て口 腔 機 能管 理 を 必要 と する 手 術（以 下 こ の区 分 にお いて
「管理を要する手術」という。）を行った（手術を予定する場合を含む。以下同じ。）
入院中の患者以外の患者の口腔機能の管理を行う場合

ロ

歯科病院又は医科歯科併設の病院（歯科診療科に限る。）に属する歯科医師が、同
一の保険医療機関において、管理を要する手術を行った入院中の患者以外の患者の口
腔機能の管理を行う場合

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